PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN KLAMPIS
KANTOR DESA LERGUNONG
Jl. Lergunong Desa Lergunong Kec. Klampis, Bangkalan 69153

Status :

Kewarganegaraan :
SURAT
KETERANG Pekerjaan :
AN AHLI Alamat : Dsn.
WARIS Des.

NO.: / Kec.
/ 433.407.13 / Klampis, Kab. Bangkalan
XII / 2021
Adalah benar-benar penduduk di desa kami
desa Lergunong kecamatan Klampis
Kabupaten Bangkalan dan orang tersebut
Yang
memang ahli waris
bertanda
dari ....................................
tangan
dibawah ini Surat keterangan ini untuk
Kepala Desa keperluan pengambilan buku tabungan
Lergunong Bantuan pangan Non Tunai (BPNT)
Kecamatan
Klampis Demikian surat keterangan ini kami
Kabupaten buat dengan sebenarnya untuk dapat
Bangkalan digunakan sebagaimana mestinya.
Menerangkan
dengan
sebenarnya K
bahwa; lampis,
Desembe
Nama
r 2021
K
: epala
Desa
NIK Lerguno
ng

Tempat,
Tanggal Lahir T
: OHA

Jenis Kelamin