KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai diizinkan

gangguan imunitas (hiperimun: auto oleh dokter yang merawat

UNTUK ANAK imun, alergi berat dan defisiensi imun:
gizi buruk, HIV berat, keganasan)?
A. MEJA PRA REGISTRASI 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai diizinkan
pengobatan imunosupresan jangka oleh dokter yang merawat
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
panjang (steroid lebih dari 2 minggu,
Nama
sitostatika)?
NIK
8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi disarankan di rumah sakit
Tanggal Lahir berat seperti sesak napas, bengkak,
No. HP urtikaria di seluruh tubuh atau gejala
syok anafilaksis (tidak sadar) setelah
Alamat
vaksinasi sebelumnya?
Vaksin yang diberikan
9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi disarankan di rumah sakit
pada dosis 1
hemofilia/kelainan pembekuan darah?

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

HASIL SKRINING : Paraf petugas:
SKRINING LANJUT VAKSIN
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut TUNDA
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai
sasaran sembuh TIDAK DIBERIKAN
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 mmHg HASIL VAKSINASI
Dengan menggunakan manset anak pengukuran tekanan darah diulang 5 (lima) Jenis Vaksin: Paraf petugas:
sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
No. Batch:
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda
dan dirujuk Tanggal vaksinasi:
Pertanyaan Ya Tidak Jam Vaksinasi:
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda
(vaksin rutin) kurang dari 2 minggu C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
sebelumnya?
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, untuk derajat ringan dan sedang HASIL OBSERVASI
vaksinasi ditunda 1 bulan setelah sembuh Paraf petugas:
Tanpa keluhan
untuk derajat berat vaksinasi ditunda 3 bulan
setelah sembuh Ada keluhan, sebutkan keluhannya jika ada,… ……..
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak, vaksinasi ditunda 2 minggu
dengan pasien COVID-19?
4 Apakah saat ini anak menderita demam Jika Ya, vaksinasi ditunda, dianjurkan untuk Demikianlah data yang saya isi adalah data yang sebenarnya, dibuat dengan penuh kesadaran dan
atau batuk pilek atau nyeri menelan berobat. tanpa paksaan. Selanjutnya saya menyatakan memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan
atau muntah atau diare? vaksinasi COVID-19 terhadap anak saya.
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai dinyatakan Bogor, ……………………… 2022
pernah mendapat perawatan di RS atau sembuh Petugas, Yang membuat pernyataan,
menderita kedaruratan medis seperti
sesak napas, kejang, tidak sadar,
berdebar-debar, perdarahan, ( ………………………) ( ………………….………… )
hipertensi, tremor hebat?