IDART

RAHASIA FORM : KEMATIAN NEONATAL

HANYA UNTUK PENELITIAN (AV-A)

HEALTH AND DEMOGRAPHIC SURVEILLANCE SYSTEM (HDSS)

KABUPATEN SLEMAN

AUTOPSI VERBAL KEMATIAN NEONATAL

Petunjuk untuk pewawancara: Perkenalkan diri dan jelaskan maksud kunjungan Anda. Tanyakan formulir ini pada
ibu atau keluarga terdekat dari bayi yang meninggal. Jika tidak mungkin, rencanakan waktu untuk kunjungan ulang
ke rumah tangga ketika ibu atau keluarga terdekat akan ada di rumah. BAYI YANG MENINGGAL PADA USIA
KURANG DARI 28 HARI PADA TAHUN 2014.
NO. PERTANYAAN PENYARING JAWABAN
0A100a APAKAH DAERAH INI MEMILIKI PREVALENSI
HIV/AIDS YANG TINGGI ? 1. 1. YA 2. TIDAK

0A100b APAKAH DAERAH INI MEMILIKI PREVALENSI

MALARIA YANG TINGGI ? 2. 1. YA 2. TIDAK

BAGIAN I. INFORMASI TENTANG BAYI DAN WAKTU/TEMPAT KEMATIAN

1A100 NAMA BAYI YANG MENINGGAL

1A110 JENIS KELAMIN

1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

1A200 APAKAH TANGGAL LAHIR DIKETAHUI?

3. 1. YA
4. 2. TIDAK  LANJUT KE 1A220
5. 4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 1A220

1A210 KAPAN TANGGAL LAHIR BAYI YANG MENINGGAL? TANGGAL BULAN TAHUN

1A220 APAKAH TANGGAL KEMATIAN DIKETAHUI? 6.

7. 1. YA
8. 2. TIDAK  LANJUT KE AAAA
9. 4. MENOLAK MENJAWAB LANJUT KE AAAA

10.
1A230 KAPAN TANGGAL KEMATIAN? TANGGAL BULAN TAHUN

AAAA USIA BAYI DALAM HARI HARI

AAAA USIA BAYI DALAM JAM JAM

AAAA USIA BAYI DALAM MENIT MENIT

1A500 KEWARGANEGARAAN 1. BERDASARKAN TEMPAT KELAHIRAN

(PILIH SALAH SATU JAWABAN BERIKUT) 2. NATURALISASI
3. WARGA ASING
4. TIDAK TAHU
1A510 SUKU BANGSA
1. JAWA
2. SUNDA
3. BETAWI
4. BATAK
5. MINANG
6. MELAYU
7. AMBON
8. BALI
9. PALEMBANG
10. MADURA

Page 1 of 13
IDART

11.BANJAR
12. DAYAK
13. ACEH
14. BIMA
15. INDIA
16. ARAB
17. CINA
95. LAINNYA, SEBUTKAN_______________________

1A520 TEMPAT LAHIR

1A530 ALAMAT TEMPAT TINGGAL (JIKA MEMUNGKINKAN)

1A550 TEMPAT KEMATIAN (TULIS DENGAN LENGKAP

NAMA DESA, KECAMATAN, KABUPATEN DAN
PROPINSI)

1A560 DI MANA MENINGGAL?

(PILIH SATU JAWABAN BERIKUT) 1. RUMAH SAKIT

2. FASILITAS KESEHATAN LAIN

3. RUMAH
4. DALAM PERJALANAN KE FASILITAS
ATAU RUMAH SAKIT

5. LAINNYA,
SEBUTKAN__________________
6. TIDAK TAHU
7. MENOLAK MENJAWAB
1A620 NAMA AYAH

1A630 NAMA IBU

BAGIAN II. REGISTRASI KEMATIAN DAN SERTIFIKASI

1A700 APAKAH MEMILIKI SERTIFIKAT KEMATIAN?
a 1. ADA
2. TIDAK ADA  LANJUT KE 1A730
3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 1A730
1A700 NOMOR REGISTRASI KEMATIAN

1A710 TANGGAL REGISTRASI TANGGAL BULAN TAHUN

1A720 ALAMAT TEMPAT REGISTRASI KEMATIAN

1A730 NO INDUK KEPENDUDUKAN BAYI

BAGIAN III. INFORMASI DASAR TENTANG WAWANCARA DAN RESPONDEN

2A100 NAMA RESPONDEN AUTOPSI VERBAL
1. ORANG TUA
2A110 2. ANAK
3. FAMILI LAIN
APAKAH HUBUNGAN DENGAN BAYI YANG
4. TEMAN
MENINGGAL?
5. PEKERJA KESEHATAN
(PILIH SALAH SATU JAWABAN BERIKUT)
6. PEGAWAI NEGERI SIPIL SETEMPAT
7. FAMILI LAIN (SEBUTKAN :________________)

Page 2 of 13
IDART

2A115 APAKAH TINGGAL SATU RUMAH DENGAN BAYI 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
YANG MENINGGAL PADA PERIODE SEBELUM
KEMATIAN?

2A120
NAMA PEWAWANCARA AUTOPSI VERBAL
2A130
WAKTU WAWANCARA DIMULAI JAM: MENIT:

2A130
WAKTU WAWANCARA BERAKHIR JAM: MENIT:

TANGGAL KUNJUNGAN TANGGAL BULAN TAHUN

2A140

2A150 APAKAH RESPONDEN MEMBERIKAN

PERSETUJUAN ? 1. YA 2. TIDAK

3A280 PADA MUSIM APAKAH BAYI MENINGGAL ?

11. 1. PENGHUJAN 2. KEMARAU

3A310 APAKAH BAYI MENINGGAL MENDADAK? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

BAGIAN IV. TANDA DAN GEJALA UMUM BERKAITAN DENGAN PENYAKIT TERAKHIR
Saya ingin menanyakan kepada anda beberapa pertanyaan terkait ibu dan gejala yang ditunjukkan bayi pada saat kelahiran dan
sesaat sesudahnya. Beberapa pertanyaan ini mungkin tidak terkait langsung dengan kematian bayi. Diharapkan sabar dan
menjawab semua pertanyaan. Data ini akan membantu kita untuk mendapatkan gambaran jelas dari semua kemungkinan gejala
penyebab.
3B100 APAKAH BAYI DEMAM?
12. 1. YA
13. 2. TIDAK  LANJUT KE 3B130
14. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3B130
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3B130

3B110 BERAPA HARI BAYI MENGALAMI DEMAM

UNTUK SAKIT TERAKHIR ? HARI

3B130 APAKAH BAYI BATUK?

1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3B180 APAKAH BAYI MENGALAMI MASALAH 15. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
PERNAFASAN?

3B190 APAKAH BAYI MENGALAMI PERNAFASAN 16.

CEPAT? 17. 1. YA
18. 2. TIDAK  LANJUT KE 3B210
19. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3B210
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3B210

3B200 BERAPA HARI BAYI MENGALAMI PERNAFASAN

CEPAT ? HARI

3B210 + APAKAH BAYI MENGALAMI SESAK NAFAS?

20. 1. YA
21. 2. TIDAK  LANJUT KE 3B242
22. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3B242
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3B242

3B220 BERAPA MINGGU BAYI MENGALAMI SESAK

NAFAS ? MINGGU

Page 3 of 13
IDART

3B242 SELAMA SAKIT YANG MENGAKIBATKAN

KEMATIAN, APAKAH BAYI MENGALAMI 23. 1. YA
KESULITAN BERNAFAS ? 24. 2. TIDAK  LANJUT KE 3B250
25. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3B250
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3B250

3B244 SELAMA BERAPA HARI BAYI MENGALAMI

KESULITAN BERNAFAS ? HARI

3B250 APAKAH ANDA MELIHAT DINDING DADA

BAGIAN BAWAH/RUSUK ANAK TERTARIK 1. YA 2. TIDAK 3.TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
KETIKA BERNAFAS?

3B260 SELAMA SAKIT YANG MENGAKIBATKAN

KEMATIAN, APAKAH SUARA NAFAS BAYI 1. STRIDOR
MENYERUPAI SALAH SATU DARI SUARA INI : 2. MENDENGKUR
3. MENGI
4. TIDAK
5. TIDAK TAHU
6. MENOLAK MENJAWAB
3B280 APAKAH BAYI MENGALAMI DIARE?
26. 1. YA
27. 2. TIDAK  LANJUT KE 3B310
28. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3B310
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3B310

3B300 PADA SAAT SAKIT YANG TERAKHIR APAKAH

TERDAPAT DARAH PADA TINJA BAYI? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3B310 APAKAH BAYI MENGALAMI MUNTAH?

29. 1. YA
30. 2. TIDAK  LANJUT KE 3B330
31. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3B330
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3B330

3B315 SELAMA BERAOA HARI SEBELUM KEMATIAN

BAYI MENGALAMI MUNTAH ? HARI

3B320 APAKAH BAYI MUNTAH DARAH ?

1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3B330 APAKAH BAYI MEMILIKI MASALAH DI BAGIAN

PERUT ? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3B360 APAKAH BAYI MEMILIKI PERUT YANG

MENONJOL LEBIH DARI BIASA? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3B440 APAKAH BAYI TIDAK SADAR SELAMA LEBIH

DARI 24 JAM SEBELUM KEMATIAN ? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3B460 APAKAH BAYI MENGALAMI KEJANG?

1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3B530 APAKAH BAYI MEMILIKI MASALAH KULIT?

1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3B560 SELAMA MENGALAMI SAKIT YANG

MENYEBABKAN MENINGGAL, APAKAH BAYI 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
MENGALAMI KULIT KEMERAHAN?

3B594 SELAMA MENGALAMI SAKIT YANG

MENGAKIBATKAN KEMATIAN, APAKAH PADA 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
KULIT BAYI TERDAPAT DAERAH YANG
BERUBAH MENJADI KEHITAMAN?

3B596 SELAMA MENGALAMI SAKIT YANG

MENGAKIBATKAN KEMATIAN, APAKAH BAYI 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
MENGELUARKAN DARAH DARI BAGIAN TUBUH
MANAPUN ?

Page 4 of 13
IDART

3B750 APAKAH PADA BAYI TERDAPAT WARNA

KEKUNINGAN PADA MATANYA ? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

BAGIAN V. RIWAYAT TANDA DAN GEJALA NEONATAL DAN ANAK

3D070 BERAPA USIA BAYI SAAT MULAI MENGALAMI
SAKIT PARAH ? HARI

3D100 APAKAH BAYI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI

BAYI KEMBAR? 32. 1. YA
33. 2. TIDAK  LANJUT KE 3D104
34. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3D104
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3D104

3D102 APAKAH BAYI MERUPAKAN ANAK PERTAMA,

KEDUA, ATAU SETELAHNYA DALAM URUTAN 35. 1. PERTAMA
LAHIR ? 36. 2. KEDUA ATAU SETELAHNYA

3D104 APAKAH IBU BAYI MASIH HIDUP ?

37. 1. YA  LANJUT KE 3D155
38. 2. TIDAK
39. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3D155
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3D155

3D106 APAKAH IBU MENINGGAL SAAT ATAU SETELAH

PERSALINAN ? 40. 1. SAAT PERSALINAN  LANJUT KE 3D155
41. 2. SETELAH PERSALINAN

3D108a BERAPA BULAN SETELAH PERSALINAN IBU

MENINGGAL ? BULAN

3D108b BERAPA HARI SETELAH PERSALINAN IBU

MENINGGAL ? HARI

3D155 DIMANA BAYI YANG MENINGGAL DILAHIRKAN ?

1. RUMAH SAKIT
2. FASILITAS KESEHATAN LAIN
3. RUMAH
4. PERJALANAN MENUJU RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS
KESEHATAN LAIN
5. LAIN-LAIN (SEBUTKAN :_________________________)
6. TIDAK TAHU
7. MENOLAK MENJAWAB

3D165 APAKAH IBU MENERIMA BANTUAN TENAGA

MEDIS PROFESIONAL SELAMA PERSALINAN ? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3D180 SAAT LAHIR, APAKAH UKURAN BAYI NORMAL ?

1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3D190 APAKAH BAYI MEMILIKI BERAT LEBIH KECIL DARI

NORMAL, BERAT DIBAWAH 2,5 KG? 42. 1. YA  LANJUT KE 3D201
43. 2. TIDAK
44. 3. TIDAK TAHU
45. 4. MENOLAK MENJAWAB
46.
3D200 APAKAH BAYI MEMILIKI BERAT LEBIH BESAR
DARI NORMAL, 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
BERAT LEBIH DARI 4,5 KG?

3D201 BERAPA BERAT BAYI YANG MENINGGAL SAAT

LAHIR (DALAM GRAM) ? GRAM

3D210 BERAPA BULAN USIA KEHAMILAN SEBELUM BAYI

DILAHIRKAN ? BULAN

3D215 APAKAH ADA KOMPLIKASI PADA USIA AKHIR

KEHAMILAN (3 BULAN TERAKHIR SEBELUM 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
KELAHIRAN ) ?

Page 5 of 13
IDART

3D221 APAKAH ADA KOMPLIKASI SELAMA PROSES

PERSALINAN ? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3D230 APAKAH ADA BAGIAN DARI BAYI YANG TIDAK

NORMAL SECARA FISIK PADA SAAT PERSALINAN 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
(SEPERTI BADAN YANG TERLALU BESAR ATAU
TERLALU KECIL, ANGGOTA TUBUH TAMBAHAN ?)

3D240 APAKAH BAYI MEMILIKI BENJOLAN/CACAT PADA

PUNGGUNG? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3D241 APAKAH BAYI MEMILIKI UKURAN KEPALA YANG

SANGAT BESAR? 47. 1. YA  LANJUT KE 3D251
48. 2. TIDAK
49. 3. TIDAK TAHU
50. 4. MENOLAK MENJAWAB

3D242 APAKAH BAYI MEMILIKI UKURAN KEPALA YANG

SANGAT KECIL? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3D251 APAKAH BAYI BERHENTI BERGERAK DI DALAM

RAHIM SEBELUM PERSALINAN DIMULAI ? 51. 1. YA
52. 2. TIDAK  LANJUT KE 3D255
53. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3D255
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3D255

3D251a BERAPA HARI SEBELUM PERSALINAN ANDA ATAU

SANG IBU TERAKHIR KALI MERASAKAN BAYI HARI
BERGERAK ? (MUNGKIN RESPONDEN ATAU
TENAGA KESEHATAN TELAH MEMERIKSA SANG
IBU )
3D251b BERAPA JAM SEBELUM PERSALINAN ANDA ATAU
SANG IBU TERAKHIR KALI MERASAKAN BAYI JAM
BERGERAK ? (MUNGKIN RESPONDEN ATAU
TENAGA KESEHATAN TELAH MEMERIKSA SANG
IBU )
3D253 APAKAH BAYI LAHIR 24 JAM ATAU LEBIH
SETELAH KETUBAN PECAH ? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3D254 APAKAH CAIRAN KETUBAN MEMILIKI BAU YANG

TIDAK ENAK ? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

BAGAIMANA BAYI DILAHIRKAN ?

3D258 APAKAH PERSALINAN NORMAL PER VAGINAM, 54. 1. YA  LANJUT KE 3D261

TANPA BANTUAN VACUM ATAU FORCEP ? 55. 2. TIDAK
56. 3. TIDAK TAHU
57. 4. MENOLAK MENJAWAB

3D259 APAKAH PERSALINAN PER VAGINAM, DENGAN 58. 1. YA  LANJUT KE 3D261

BANTUAN VACUM ATAU FORCEP ? 59. 2. TIDAK
60. 3. TIDAK TAHU
61. 4. MENOLAK MENJAWAB

3D260 APAKAH BAYI DILAHIRKAN DENGAN SECTIO

SESARIA? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3D261 APAKAH ANDA/SANG IBU MENERIMA VAKSINASI

SEJAK MENCAPAI USIA DEWASA TERMASUK 62. 1. YA
SELAMA KEHAMILAN ? 63. 2. TIDAK  LANJUT KE 3D267
64. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3D267
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3D267

3D263 BERAPA BANYAK DOSIS ?

DOSIS

3D265 APAKAH IBU MENERIMA VAKSINASI TETANUS

TOKSOID (TT) ? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

Page 6 of 13
IDART

3D267 BERAPA KELAHIRAN, TERMASUK LAHIR MATI, IBU

ALAMI SEBELUM MELAHIRKAN BAYI INI ? KELAHIRAN

3D269 SELAMA 3 BULAN TERAKHIR DARI KEHAMILAN

DAN PERSALINAN, APAKAH IBU SANG BAYI 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
MENDERITA TEKANAN DARAH TINGGI ?

3D271 APAKAH IBU SANG BAYI MENGELUARKAN CAIRAN

VAGINA YANG BERBAU TIDAK SEDAP SELAMA 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
KEHAMILAN ATAU SETELAH KELAHIRAN ?

3D273 SELAMA 3 BULAN TERAKHIR DARI KEHAMILAN

DAN PERSALINAN, APAKAH IBU SANG BAYI 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
MENGALAMI KEJANG ?

3D275 SELAMA 3 BULAN KEHAMILAN TERAKHIR APAKAH

IBU SANG BAYI MENGALAMI PANDANGAN KABUR? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3D277 APAKAH BAGIAN BOKONG, KAKI, LENGAN ATAU

TANGAN KELUAR DARI VAGINA TERLEBIH 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
DAHULU SEBELUM KEPALA?

3D278 APAKAH TALI PUSAT MELILIT LEHER BAYI

BEBERAPA KALI (LEBIH DARI SATU) PADA SAAT 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
PERSALINAN?

3D280 APAKAH BAYI BERWARNA KEBIRUAN SAAT

PERSALINAN? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3D285 APAKAH BAYI PERNAH MENANGIS ?

65. 1. YA
66. 2. TIDAK  LANJUT KE 3D298
67. 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3D298

3D290 APAKAH BAYI SEMPAT MENANGIS KETIKA LAHIR,

MESKI HANYA SESAAT? 68. 1. YA
69. 2. TIDAK  LANJUT KE 3D294
70. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3D294
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3D294
71.
3D292 BERAPA MENIT SETELAH KELAHIRAN BAYI
MENANGIS PERTAMA KALI ? MENIT

3D294 APAKAH BAYI BERHENTI MAMPU UNTUK 72. 1. YA

MENANGIS ? 73. 2. TIDAK  LANJUT KE 3D298
74. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3D298
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3D298
75.
3D296 BERAPA JAM SEBELUM KEMATIAN SAAT BAYI
BERHENTI MENANGIS ? JAM

3D298 AOAKAH BAYI PERNAH BERGERAK ?

76. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3D299 APAKAH BAYI PERNAH BERNAFAS ?

77. 1. YA
78. 2. TIDAK  LANJUT KE 3D310
79. 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB
3D300 APAKAH BAYI BERNAFAS SETELAH PERSALINAN,
MESKI HANYA SESAAT? 80. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

Page 7 of 13
IDART

3D310 APAKAH BAYI DIBERIKAN BANTUAN PERNAFASAN

SETELAH PERSALINAN? 81. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3D320 JIKA BAYI TIDAK MENANGIS ATAU BERNAFAS, 82. 1. YA

APAKAH LAHIR MATI? 83. 2. TIDAK  LANJUT KE 3D345
84. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3D345
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3D345
TANYA PERTANYAAN INI JIKA ANDA
MENJAWAB 3D285, 3D298, 3D299 DENGAN
‘TIDAK’
3D325 APAKAH ADA LEBAM ATAU TANDA-TANDA
CEDERA PADA TUBUH BAYI SETELAH 85. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
KELAHIRAN?

TANYA PERTANYAAN INI HANYA JIKA BAYI

LAHIR DALAM KEADAAN MENINGGAL
3D330 APAKAH BAYI MATI MASERASI, YAITU
MENUNJUKKAN TANDA-TANDA PEMBUSUKAN? 86. 1. YA  LANJUT KE 3E100
87. 2. TIDAK  LANJUT KE 3E100
TANYA PERTANYAAN INI HANYA JIKA BAYI88. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3E100
LAHIR DALAM KEADAAN MENINGGAL 4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3E100

89.
3D345 APAKAH BAYI BERHENTI MENYUSU?
90. 1. YA
91. 2. TIDAK  LANJUT KE 3D360
92. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3D360
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3D360

3D350 BERAPA HARI SETELAH LAHIR BAYI BERHENTI

MENYUSU ATAU MINUM DARI BOTOL SUSU ? HARI

3D360 APAKAH BAYI MULAI MENGALAMI KEJANG DALAM

24 JAM PERTAMA KEHIDUPAN ? 1. YA  LANJUT KE 3D380
93. 2. TIDAK
94. 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB
3D370 APAKAH BAYI MULAI MENGALAMI KEJANG 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
SESUDAH 24 JAM PERTAMA KEHIDUPAN ?

3D380 APAKAH TUBUH BAYI MENJADI KAKU, DENGAN 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
PUNGGUNG MELENGKUNG KE BELAKANG?

3D390 SELAMA MENGALAMI SAKIT YANG 1. YA  LANJUT KE 3D410

MENGAKIBATKAN KEMATIAN, APAKAH BAYI 95. 2. TIDAK
MEMILIKI UBUN-UBUN YANG MENONJOL ? 96. 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB
3D400 SELAMA MENGALAMI SAKIT YANG
MENGAKIBATKAN KEMATIAN, APAKAH BAYI 97. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
MEMILIKI UBUN-UBUN CEKUNG?

3D410 APAKAH BAYI MENJADI TIDAK RESPONSIF ATAU 1. YA  LANJUT KE 3D430

TIDAK SADAR SEGERA SETELAH LAHIR, DALAM98. 2. TIDAK
WAKTU KURANG DARI 24 JAM ? 99. 3. TIDAK TAHU
4. MENOLAK MENJAWAB
100.
3D420 APAKAH BAYI MENJADI TIDAK RESPONSIF ATAU
TIDAK SADAR LEBIH DARI 1 HARI SETELAH 101. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
LAHIR?

3D430 APAKAH TUBUH BAYI DINGIN SEBELUM

MENINGGAL? 102. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3D435 SELAMA MENGALAMI SAKIT YANG

MENGAKIBATKAN KEMATIAN, APAKAH BAYI 103. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
MENJADI LETARGIK (LEMAS), SETELAH SEBUAH
PERIODE AKTIVITAS NORMAL ?

Page 8 of 13
IDART

3D440 APAKAH PADA BAYI TERDAPAT TANDA

KEMERAHAN ATAU CAIRAN YANG KELUAR DARI104. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
JEPITAN TALI PUSAR ?

3D445 SELAMA MENGALAMI SAKIT YANG

MENGAKIBATKAN KEMATIAN, APAKAH BAYI 105. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
MEMILIKI ULKUS KULIT ?

3D450 SELAMA MENGALAMI SAKIT YANG

MENGAKIBATKAN KEMATIAN, APAKAH BAYI 106. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
MEMILIKI KULIT, TELAPAK TANGAN, DAN
TELAPAK KAKI BERWARNA KUNING ?
3D455 APAKAH BAYI TERLIHAT SEHAT DAN LALU
MENINGGAL SECARA TIBA-TIBA ? 107. 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

BAGIAN VI. RIWAYAT LUKA/KECELAKAAN

3E100 APAKAH BAYI MENGALAMI LUKA ATAU
KECELAKAAN YANG MENYEBABKAN KEMATIAN?
108. 1. YA
109. 2. TIDAK  LANJUT KE BAGIAN VII
110. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE BAGIAN VII
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE BAGIAN VII

3E102 APAKAH LUKA SENGAJA DITIMBULKAN OLEH

ORANG LAIN ? 111. 1. YA
112. 2. TIDAK  LANJUT KE 3E115
113. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3E115
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3E115

3E104 APAKAH BAYI TERLUKA OLEH KARENA SENJATA 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
API?

3E106 APAKAH BAYI TERLUKA KARENA TUSUKAN, 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
IRISAN, ATAU LUKA TEMBUS??

3E108 APAKAH BAYI TERCEKIK ? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3E111 APAKAH BAYI TERLUKA OLEH KARENA PUKULAN 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
BENDA TUMPUL ?

3E112 APAKAH BAYI TERLUKA KARENA TERBAKAR ? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3E115 APAKAH BAYI MENGALAMI KECELAKAAN LALU

LINTAS? 114. 1. YA
115. 2. TIDAK  LANJUT KE 3E310
116. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3E310
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3E310

3E120 APA PERAN BAYI DI DALAM KECELAKAAN LALU

LINTAS ? 117. 1. PEJALAN KAKI
118. 2. DI DALAM MOBIL ATAU KENDARAAN TRANSPORTASI
KECIL
119. 3. DI DALAM BIS ATAU KENDARAAN TRANSPORTASI
BERAT
120. 4. DI SEPEDA MOTOR
121. 5. DI SEPEDA
122. 6. LAINNYA (SEBUTKAN..............................................)
123.
3E170 APAKAH LAWAN YANG MENABRAK PADA PROSES
KECELAKAAN LALU LINTAS? 124. 1. PEJALAN KAKI
125. 2. OBJEK YANG DIAM
126. 3. MOBIL ATAU KENDARAAN TRANSPORTASI KECIL
127. 4. BIS ATAU KENDARAAN TRANSPORTASI BERAT
128. 5. SEPEDA MOTOR
129. 6. SEPEDA

Page 9 of 13
IDART

130. 7. LAINNYA ( SEBUTKAN........)

131.
132.
3E310 APAKAH BAYI TERLUKA KARENA JATUH? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3E320 APAKAH BAYI MENINGGAL KARENA TENGGELAM? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3E330 APAKAH BAYI MENGALAMI LUKA BAKAR? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3E335 APAKAH BAYI TIDAK SENGAJA TERLUKA KARENA 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
PUKULAN BENDA TUMPUL ?

3E340 APAKAH BAYI TERLUKA KARENA TERKENA

TANAMAN/GIGITAN BINATANG/GIGITAN ATAU133. 1. YA
SENGATAN SERANGGA YANG MENYEBABKAN 134. 2. TIDAK  LANJUT KE 3E500
KEMATIANNYA? 135. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3E500
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3E500
3E400 APAKAH YANG MELUKAI BAYI ? 136. 1. ANJING
137. 2. ULAR
138. 3. SERANGGA ATAU KALAJENGKING
139. 4. LAINNYA (SEBUTKAN,.................................................)
140. 5. TIDAK TAHU
3E500 APAKAH BAYI TERLUKA KARENA BENCANA 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
ALAM?

3E510 APAKAH BAYI KERACUNAN? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3E520 APAKAH BAYI MENJADI KORBAN 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
KEKERASAN/SERANGAN?

3E530 APAKAH BAYI TERSENGAT LISTRIK ? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

BAGIAN VII. PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

3G110 APAKAH BAYI MENERIMA PENGOBATAN UNTUK
SAKIT YANG MENYEBABKANNYA MENINGGAL? 141. 1. YA
142. 2. TIDAK  LANJUT KE 3H100
143. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3H100
144. 4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3H100
3G120 APAKAH BAYI MENERIMA CAIRAN REHIDRASI 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
ORAL?

3G130 APAKAH BAYI MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN) 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
TERAPI DRIP CAIRAN INTRAVENA?

3G140 APAKAH BAYI MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN) 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
TRANSFUSI DARAH?

3G150 APAKAH BAYI MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN) 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
TERAPI MAKAN DENGAN TABUNG MELALUI
HIDUNG?
3G160 APAKAH BAYI MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN) 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
ANTIBIOTIK INJEKSI?

36165 APAKAH BAYI MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN) 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART) ?

3G170 APAKAH BAYI MENERIMA (ATAU MEMBUTUHKAN) 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
OPERASI UNTUK PENYAKITNYA?

Page 10 of 13
IDART

3G190 APAKAH BAYI KELUAR DARI RS DENGAN KONDISI 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
SANGAT SAKIT?

3H100 APAKAH BAYI MENERIMA IMUNISASI ? 145. 1. YA

146. 2. TIDAK  LANJUT KE 3H130
147. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3H130
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3H130

3H110 APAKAH ANDA MEMILIKI KARTU VAKSINASI ANAK

148. 1. YA
ANDA ? 149. 2. TIDAK  LANJUT KE 3H130
150. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3H130
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3H130

3H120 APAKAH SAYA BOLEH MELIHAT KARTU 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
VAKSINASINYA (YANG BERISI VAKSIN YANG
TELAH BAYI TERIMA) ?

3H125 TULISKAN VAKSIN DI BAWAH INI :

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

3H130 APAKAH ANDA MENCARI PELAYANAN KESEHATAN

151. 1. YA
KELUAR RUMAH SAAT BAYI MENGALAMI 152. 2. TIDAK  LANJUT KE 3H160
PENYAKIT INI ? 153. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3H160
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3H160

3H140 DIMANA ATAU DARI MANA ANDA MENCARI 1. DUKUN/PARANORMAL

PELAYANAN KESEHATAN ? 2. PENGOBATAN ALTERNATIF
3. PEMUKA AGAMA
4. RUMAH SAKIT SWASTA
5. RUMAH SAKIT DAERAH
6. PUSKESMAS/KLINIK
7. BIDAN/MANTRI
7. DUKUN TERLATIH
8. DOKTER SWASTA
9. APOTEK
10. TIDAK TAHU
11. MENOLAK MENJAWAB

3H150 CATAT NAMA DAN ALAMAT DARI RUMAH SAKIT, PUSKESMAS ATAU KLINIK DIMANA PELAYANAN KESEHATAN
DICARI

____________________________________________________________________________________________
3H160 APAKAH PETUGAS LAYANAN KESEHATAN
MEMBERI TAHU SEBAB KEMATIAN ? 154. 1. YA
155. 2. TIDAK  LANJUT KE 3H180
156. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3H180
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3H180

3H170 APAKAH YANG DIKATAKAN PETUGAS LAYANAN KESEHATAN ?

3H180 APAKAH ANDA MEMILIKI CATATAN KESEHATAN157. 1. YA

YANG DIMILIKI BAYI YANG TELAH MENINGGAL158.
? 2. TIDAK  LANJUT KE 3H330
159. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3H330
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3H330

Page 11 of 13
IDART

3H190 APAKAH SAYA DAPAT MELIHAT CATATAN 160. 1. YA

KESEHATAN TERSEBUT ? 161. 2. TIDAK  LANJUT KE 3H330
162. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3H330
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3H330

3H200 CATAT TANGGAL KUNJUNGAN TERAKHIR TANGGAL BULAN TAHUN

3H210 CATAT TANGGAL KUNJUNGAN KEDUA TERAKHIR TANGGAL BULAN TAHUN

3H220 CATAT TANGGAL CATATAN KESEHATAN TANGGAL BULAN TAHUN

TERAKHIR

3H230 CATAT BERAT BADAN (DALAM KILOGRAM) YANG

TERTULIS DARI KUNJUNGAN TERAKHIR . KILOGRAM

3H240 CATAT BERAT BADAN (DALAM KILOGRAM) YANG

TERTULIS DARI KUNJUNGAN KEDUA TERAKHIR
. KILOGRAM

3H250 SALIN CATATAN TERAKHIR PADA CATATAN KESEHATAN

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

3H330 APAKAH IBU (BIOLOGIS) BAYI YANG TELAH 163. 1. YA

MENINGGAL PERNAH DITES UNTUK HIV ? 164. 2. TIDAK  LANJUT KE 3H350
165. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 3H350
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 3H350

3H340 APAKAH HASIL TES HIV SANG IBU POSITIF ? 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

3H350 APAKAH IBU (BIOLOGIS) BAYI YANG TELAH 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
MENINGGAL PERNAH DIBERI TAHU BAHWA DIA
MENGIDAP HIV/AIDS OLEH PETUGAS
KESEHATAN?

BAGIAN VIII. LATAR BELAKANG AND KONTEKS

4A100 PADA HARI TERAKHIR, APAKAH BAYI DIBAWA KE166. 1. YA
RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS KESEHATAN? 167. 2. TIDAK  LANJUT KE 4A150
168. 3. TIDAK TAHU  LANJUT KE 4A150
4. MENOLAK MENJAWAB  LANJUT KE 4A150

4A110 APAKAH BAYI MENGGUNAKAN TRANSPORTASI 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
MOTOR MENUJU RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS
KESEHATAN?

4A120 APAKAH ADA MASALAH SELAMA PROSES MASUK 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS KESEHATAN?

4A130 APAKAH ADA MASALAH DENGAN CARA 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
PENGOBATAN (TERAPI MEDIS, PROSEDUR,
PERILAKU INTERPERSONAL, RESPEK, MARTABAT)
PADA RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS KESEHATAN?
4A140 APAKAH ADA MASALAH KETIKA MENDAPAT 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
PENGOBATAN ATAU PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
PADA RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS KESEHATAN?

4A150 APAKAH MEMBUTUHKAN WAKTU LEBIH DARI 2 JAM 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
UNTUK MENCAPAI RUMAH SAKIT ATAU FASILITAS
KESEHATAN TERDEKAT DARI BAYI YANG
MENINGGAL?
4A160 PADA HARI-HARI TERAKHIR SEBELUM MENINGGAL, 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB

Page 12 of 13
IDART

APAKAH ADA KERAGUAN MENGENAI PELAYANAN

MEDIS YANG DIBUTUHKAN?

4A170 PADA HARI-HARI TERAKHIR SEBELUM MENINGGAL, 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
APAKAH DIGUNAKAN PENGOBATAN TRADISIONAL?

4A180 PADA HARI-HARI TERAKHIR SEBELUM MENINGGAL, 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
APAKAH ADA YANG MENGGUNAKAN TELEPON ATAU
TELEPON GENGGAM UNTUK MENCARI
PERTOLONGAN?
4A190 SELAMA SAKIT, APAKAH TOTAL SELURUH 1. YA 2. TIDAK 3. TIDAK TAHU 4. MENOLAK MENJAWAB
PELAYANAN DAN PENGOBATAN MENGHAMBAT
PENGELUARAN RUMAH TANGGA LAINNYA?

BAGIAN IX. NARASI TERBUKA TAMBAHAN

5A100 DESKRIPSI NARASI

BAGIAN X. SERTIFIKAT KEMATIAN

6H260 APAKAH SERTIFIKAT KEMATIAN DITERBITKAN?
1. YA
2. TIDAK  SELESAI
3. TIDAK TAHU  SELESAI
4. MENOLAK MENJAWAB  SELESAI
1.
6H270 DAPATKAH SAYA MELIHAT SERTIFIKAT KEMATIANNYA?
1. YA
2. TIDAK  SELESAI
3. TIDAK TAHU  SELESAI
4. MENOLAK MENJAWAB  SELESAI

6H280 CATAT PENYEBAB SEGERA KEMATIAN DARI SERTIFIKAT (GARIS 1a)* DURASI 1 (a)

___________________________________________________________________________________________

6H290 CATAT PENYEBAB KEMATIAN PERTAMA SEGERA DARI SERTIFIKAT (GARIS 1b)* DURASI 1 (b)

___________________________________________________________________________________________

6H300 CATAT PENYEBAB KEMATIAN KEDUA SEGERA DARI SERTIFIKAT (GARIS 1c)* DURASI 1 (c)

___________________________________________________________________________________________

6H310 CATAT PENYEBAB KEMATIAN KETIGA DARI SERTIFIKAT (GARIS 1d)* DURASI 1 (d)

___________________________________________________________________________________________

6H320 CATAT PENYEBAB YANG BERKONTRIBUSI MENYEBABKAN KEMATIAN DARI SERTIFIKAT (BAGIAN 2)

___________________________________________________________________________________________

Page 13 of 13