Nomor : 422/001/438.5.1.1.

76/2022 Sidoarjo, 04 Januari 2022

Sifat : Penting
Lamp :-
Hal : Permohonan bantuan tempat dan siswa
Pada kegiatan vaksinasi di SDN Sidoklumpuk Kepada,
Pada usia 6-11 Tahun Yth. Bapak/Ibu Orang Tua
SDN Sidoklumpuk
Di
Tempat

Menindaklanjuti surat dari Kepolisian Sidoarjo Kota Nomor :

B/114/XII/OPS.1/2021/Polsek. Perihal sebagaimana pada pokok surat, dengan ini kami
beritahukan bahwa di SDN Sidoklumpuk akan diadakan Vaksinasi Sinovac oleh para medis
Polresta dan Polsekta Sidoarjo sebagai penanggung jawab, kegiatan tersebut akan dilaksanakan
besuk pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 06 Januari 2022
Waktu : Pukul 08.00 – selesai
Kegiatan : Vaksinasi Sinovac usia 6-11 Tahun

Dengan ini kami berikan INFORMED CONSENT ( Persetujuan Tindakan ) kepala

Bapak/Ibu Wali Murid pada pelaksanaan kegiatan tersebut.

Demikian atas perhatian dan dukungannya kami sampaikan terima kasih.

Keterangan : Kepala Sekolah

- Peserta Vaksin Harap membawa
Fotocopy Kartu keluarga (KK)
- No Hp yang aktif
Drs. Pujo Waluyo, M,M.Pd.
NIP. 19640118 198504 1 001
POTONG DISINI 
PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini orang tua/Wali dari :

Nama : ...............................................................................
Kelas : ...............................................................................
dengan ini kami (bersedia / tidak bersedia )* mengikutkan putra/putri kami untuk ikut kegiatan Vaksinasi
Sinovac usia 6-11 Tahun oleh POLSEKTA SIDOARJO tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Sidoarjo, .............................
Orangtua / Wali murid
Ket :
- )* coret yang tidak perlu