Lampiran 13

Jakarta,
Kepada Yth:
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kota Administrasi Jakarta Utara
di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GALIH NURSIDIK

Pekerjaan :
NIK : 3328052910930001
Alamat : SRENGSENG, RT.003/004

Dengan hal ini untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari

Nama : SUWANDI.H
Pekerjaan :
NIK : 3172021204570005
Alamat : JALAN GEMBIRA II NOMOR 14 B, RT.006/007

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor tanggal dengan ini mengajukan

permohonan Pengukuran Dan Pemetaan Kadastral atas bidang Tanah Hak/Tanah Negara :

Terletak di : JALAN BAHARI IV NOMOR 21-B

Kelurahan : Tanjung Priok
Kecamatan : Tanjung Priok
Kota : Kota Administrasi Jakarta Utara
Nomor Hak : HM.01123

Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan :

1.
2.
3.
4.
5.

Hormat Kami,

Materai Rp. 10.000,-

( GALIH NURSIDIK )