Panduan Askep Siswa

KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena atas segala nikmat
dan rahmat yang dilimpahkan sehingga kami memperoleh kesempatan dan kesehatan
untuk dapat menyelesaikan buku panduan ini.
Dalam penyusunan buku ini, kami banyak mendapatkan kendala dan
hambatan yang dihadapi, namun berkat kesabaran, keinginan yang kuat serta
kesungguhan hati, dan yang paling berperan penting yakni ridho Allah SWT serta
bantuan semua pihak yang mau mendukung kami, maka buku panduan ini dapat
diselesaikan.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa buku panduan ini tidak mungkin dapat
diselesaikan apa bila tanpa bantuan dari semua pihak, yang mengorbankan waktu,
materil dan tenaga. Semoga bantuan tersebut dapat memperoleh pahala dari Allah
SWT.
Akhir kata kami penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun
guan sebagai bahan masukan demi penyempurnaan buku panduan ini.
Gorontalo Utara, Januari 2022
1
Panduan PRAKERIN SMK Kesehatan Muhammadiyah Gorut
IDENTITAS SISWA
NAMA SISWA : ................................................................................................
NIS / NISN : ............ / ....................................Gol. Darah : ...............
Alamat Lengkap : ................................................................................................
...................................................Kode Pos :....................
Tempat / Tgl Lahir : ................................................................................................
Sekolah : ................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
No. Telp. Rumah : ........................................ No.HP : ............................................
Nama Orang Tua / Wali : ...................................................................................................
Alamat Orang Tua / Wali : ....................................................................................................
Gorontalo, …… ,………………… 2022

Yang Bersangkutan,
Photo 3x4
________________________________
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Praktek kerja lapangan (PKL) adalah pengalaman ilmu pengetahuan
dan teknologi (IPTEK) melalui metode ilmiah langsung kepada masyarakat
yang membutuhkan dalam upaya mensukseskan program kesehatan dan
mengembangkan kompotensi yang dikuasai di bangku sekolah maupun di
luar kurikulum yang telah di kuasainya.
Terwujudnya keadaan sehat adalah ke hendak semua pihak, tidak
hanya oleh orang perorang, tetapi juga oleh keluarga, kelompok dan bahkan
oleh masyarakat. Untuk mewujudkan keadaan sehat tersebut banyak hal yang
perlu dilakukan, salah satu diantaranya yang dinilai mempunyai pengaruh
yang cukup penting adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan (Blum,
1974). Salah satu pembangunan dibidang kesehatan yang menjadi tanggung
jawab Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan adalah pembangunan sumber daya
manusia melalui penyelenggaraan pendidikan tenaga kesehatan.
Perkembangan sumber daya manusia di bidang kesehatan telah
menunjukan perkembangan yang sangat pesat dan sangat mengembirakan
namun masih banyak yang patut diperbaiki dan ditingkatkan untuk dapat
mendukung pembangunan kesehatan selanjutnya. Sumber daya tenaga
kesehatan yang merupakan elemen penting dalam penyelenggaraan
pembangunan kesehatan memerlukan pembenahan baik dalam pengadaan,
pendayagunaan ataupun dalam menunjang pembangunan kesehatan di
Indonesia sehat 2010. Keberadaan tenaga kesehatan khususnya tenaga
keperawatan yang berkualitas memegang peranan yang sangat strategis dan
merupakan ujung tombak pembangunan kesehatan.
Kurikulum SMK Kesehatan terdiri dari Komponen Normatif, Adaftif,
dan Produktif, di mana Komponen Normatif diarahkan pada pembentukan
watak dan sikap, Komponen Adaftif diberikan untuk mengembangkan konsep
berfikir logis dan kreatif yang mendukung kemampuan lulusan dalam
menyesuaikan diri dengan perkembangan IPTEK, sedangkan Komponen
Produktif diberikan untuk membekali keterampilan dan sikap kerja sesuai
dengan kemampuan yang dituntut oleh dunia kerja.
Praktek Tindakan Keperawatan Dasar merupakan salah satu dari
bagian mata pelajaran Komponen Produktif, di mana Mata Pelajaran
Tindakan Keperawatan Dasar ini bertujuan untuk memberi kesempatan pada
siswa/siswi memperoleh pengalaman belajar dilapangan yang sebelumnya
secara teori dan Laboratorium Keperawatan telah didapatkan, yang kemudian
tindakan keperawatan dasar dilanjutakan dengan praktek lapangan, dimana
pada Sekolah Menengah Kejuruan Kesehatan Muhammadiyah Gorontalo
Utara merencanakan Praktek Keperawatan Dasar Pada RSUD dan
Puskesmas.
3
B. Strategi
a. Persiapan
1. Studi kelayakan/survei lokasi PKL
2. Menentukan lokasi praktek berdasarkan perwilayahan kerja/tempat
tinggal
3. Pendekatan institusi (mengurus perijinan, dll)
4. Pendekatan dan MOU dengan pihak RSUD dan Puskesmas
C. Tujuan Pelaksanaan
a. Tujuan Umum
Siswa/siswi diharapkan mampu melaksanakan PKL dalam pemenuhan
kebutuhan dasar manusia, baik secara fisik, mental, psikososial dan
spiritual dengan menggunakan konsep/proses keperawatan dasar pada
semua tingkat usia dalam konsep sehat sakit.
b. Tujuan Khusus
1. Melatih dan mengasah kemampuan siswa dan siswi dalam dunia kerja
2. Melatih siswa menerapkan sikap Caring untuk semua kalangan tampa
memandang siapa dia.
3. Menambah pengetahuan siswa dan siswi tentang dunia kerja
4. Menambah dan menggali kreatifitas siswa dan siswi untuk
mengembangkan minat dan bakat
D. Manfaat
1. Untuk Siswa
Menambah pengalaman bekerja secara mandiri dan tim dalam penemuan
masalah, pengkajian masalah dan pemecahan masalah secara langsung,
sehingga tumbuh sikap profesional dalam diri dan peningkatan keahlian,
tanggung jawab dan rasa kesejawatan dalam suatu tim kerja yang solid.
2. Untuk Masyarakat
Memperoleh manfaat dari bantuan tenaga dan sumbangan pemikiran
siswa/siswi untuk hidup sehat serta dalam mewujupdkan program
kesehatan.
3. Untuk Institusi Pendidikan
Memperoleh berbagai masalah langsung di masyarakat untuk
pengembangan penelitian dan pengapdian kepada masyarakat.
4
BAB II
KEGIATAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
A. Pokok Program
Pokok program kerja yang akan dilaksanakan sehubungan dengan
kegiatan PKL adalah sebagai berikut :
1. Kegiatan Panitia PKL
 Persiapan PKL
1) Penjajakan lokasi dan akomodasi PKL
Penjajakan dilaksanakan oleh panitia PKL SMK Kesehatan
Muhammadiyah Gorontalo Utara di lingkup RSUD dan
Puskesmas. Kegiatan ini dalam rangka mendapat gambaran untuk
mengetahui program yang sedang akan dilaksanakan. Adapun
permasalahan di bidang kesehatan yang menonjol dan perlu di
tanggulangi dengan cepat di daerah tempat PKL.
2) Mempersiapkan administrasi dan pembekalan / coaching siswa /
siswi peserta PKL sebelum turun lapangan.Pembekalan dilakukan
panitia PKL SMK Kesehatan Muhammadiyah Gorontalo Utara.
3) Menyiapkan alat dan bahan siswa/siswi PKL, berupa :
 Buku kerja harian
 Pena/pensil
 Data map kertas HVS F4
 Gunting/cutter
 Penggaris
 Penghapus
 Buku panduan
 Dan lain-lain
4) Menyiapkan transportasi dan administrasi keuangan
Adapun dana yang di gunakan untuk membiayai pelaksanaan PKL
diperoleh dari swadaya siswa/siswi peserta PKL SMK Kesehatan
Muhammadiyah Gorontalo Utara.
5) Menyiapakan buku panduan PKL, surat tugas dan daftar nilai.
6) Menyiapkan pemberangkatan dan penerimaan/penarikan
siswa/siswi di lokasi PKL.
7) Menyusun format pencapaian kegiatan PKL untuk para
pembimbing dan supervisor.
8) Merumuskan system penilaian dan tolak ukur siswa/siswi peserta
PKL.
 Pelaksanaan PKL
1) Pembekalan PKL
2) Pemberangkatan peserta PKL
3) Monitoring/Supervisi kegiatan
5
4) Penjemputan peserta PKL
5) Pembuatan laporan PKL
6) Penggadaan dan penyebarluasan laporan PKL
2. Kegiatan Peserta PKL
 Kegiatan Umum
1) Mengikuti pengarahan dari Direktur RSUD dan Puskesmas
2) Orientasi di tempat PKL
3) Melapor kepada kepala ruangan (PJ ruangan) RSUD
4) Membuat laporan pendahuluan (LP kasus)
 Kegiatan Khusus
Kompetensi vokasi dalam praktik klinik keperawatan sesuai dengan
standard kompetensi kerja nasional Indonesia (SKKNI) dengan
keputusan menteri NOMOR : KEP.148/MEN/III/2007 bidang jasa
asisten keperawatan.
KOMPETENSI KEPERAWATAN DASAR PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
No Kompetensi asisten keperawatan
1. KES.VK01.001.01 Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan
2. KES.VK01.002.01 Menerapkan prinsip etika keperawatan
3. KES.VK02.003.01 Menerapkan prinsip infeksi Nosokomial
4. KES.VK02.001.01 Melakuan Personal Hygine kepada klien / pasien
5. KES.VK02.002.01 Melakukan perawatan Perineum (Vulva Hygine)
6. KES.VK02.003.01 Menyiapkan tempat tidur sebagai bagian dari asuhan
keperawatan
7. KES.VK02.004.01 Membersihkan alat-alat perawatan
8. KES.VK02.004.01 Melakukan perawatan setelah klien / pasien meninggal
dunia
9. KES.VK02.006.01 Memasang buli buli panas
10. KES.VK02.007.01 Memasang Kirbat Es
11. KES.VK02.008.01 Mengukur tanda tanda vital
12. KES.VK02.009.01 Menolong klien / pasien buang air kecil di tempat tidur
13. KES.VK02.010.01 Menolong klien / pasien buang air Besar di tempat tidur
14. KES.VK02.011.01 Memberi kompres dingin
15. KES.VK02.012.01 Memberi kompres Hangat
16. KES.VK02.013.01 Membantu klien duduk di tempat tidur
17. KES.VK02.014.01 Memindahkan klien / Pasien dari temapt tidur ke
brangkard dan sebaliknya
18. KES.VK02.015.01 Mobilisasi klien / pasien miring kiri miring kanan dan
berbaring
B. Waktu dan Tempat Pelaksanaan PKL

Siswa peserta PKL SMK Kesehatan Muhammadiyah Gorontalo Utara
Tahun Ajaran 2021/2022, dilaksanakan selama 2 Bulan yaitu Pada bulan
Januari sampai bulan Juni. Adapun tempat pelaksaannya yaitu:
6
1. Rumah Sakit
 RS Ibu dan Anak Sitti Khadijah Gorontalo
 RS Islam Gorontalo
 RSUD dr. Zainal Umari Sidiki Gorut
 RSUD Prof. Dr. Hi. Aloei Saboe
 RSUD Otanaha Gorontalo
2. Puskesmas
 Puskesmas Anggrek
 Puskesmas Molingkapoto
 Puskesmas Dambalo
C. Peserta PKL
Peserta PKL adalah Siswa/siswi SMK Kesehatan Muhammadiyah
Gorontalo Utara yang berjumlah 26 orang di 3 Rumah Sakit, 3 Puskesmas
kemudian dibagi dalam 3 kelompok (Daftar terlampir). Siswa/siswi peserta
PKL sebelumnya telah mengikuti ujian/test tindakan keperawatan dasar di
laboratorium SMK Kesehatan Muhammadiyah Gorontalo Utara.
D. Pembimbing (CI)
a. Tugas Pembimbing (CI)
Pembimbing lapangan PKL terdiri dari pembimbing RSUD dan
Puskesmas (CI Klinik) dan pembimbing SMK Kesehatan Muhammadiyah
Gorontalo Utara (CI Akademik). Adapun tugas CI Klinik dan CI
Akademik adalah sebagai berikut :
1. CI Klinik
1) Membimbing siswa/siswi peserta PKL untuk mengenal langsung
lebih dalam program-program layanan dasar RSUD dan
Puskesmas.
2) Membimbing siswa/siswi peserta PKL mengenal program
kesehatan keluarga di RSUD dan Puskesmas.
3) Memberikan informasi/data yang di butuhkan oleh siswa/siswi
peserta PKL.
4) Membimbing siswa/siswi peserta PKL selama praktek di lapangan
mulai dari mengindentifikasi masalah kesehatan utama sampai
dengan penyusunan laporan umum/khusus hasil pelaksanaan
kegiatan.
2. CI Akademik
1) Memperkenalkan siswa/siswi peserta PKL baik di Puskesmas
maupun di RSUD.
7
2) Menjelaskan tugas yang harus dilaksanakan selama dilapangan,
berdasarkan buku panduan.
3) Memberikan petunjuk/arahan dalam pelaksanaan kegiatan PKL.
4) Membimbing siswa/siswi peserta PKL dalam pelaksanaan
penyusunan laporan kegiatan PKL.
5) Membimbing siswa/siswi peserta PKL selama praktek dilapangan
mulai dari mengindentifikasi masalah kesehatan utama sampai
dengan penyusunan laporan umum/khusus hasil pelaksanaan
kegiatan.
6) Bertanggung jawab penuh terhadap kelancaran PKL.
b. Tugas Siswa/siswi Peserta PKL

1) Membuat laporan individu meliputi laporan Asuhan Keperawatan
(ASKEP) sesuai dengan kasus yang didapatkan di ruangan RSUD dan
Puskesmas.
2) Laporan ASKEP di buat dengan cara tulis tangan menggunakan tinta
warna biru tanpa terkecuali.
3) Selama pembuatan ASKEP di wajibkan melakukan konsultasi dengan
pembimbing lapangan maupun pembimbing institusi.
4) Diharapkan setiap melakukan konsultasi membawa lembar konsul
sebagai bukti.
5) Membuat laporan akhir (Bab I-V) yang harus dimasukkan di SMK
Kesehatan Muhammadiyah Gorontalo Utara.
6) Laporan akhir diketik dengan jarak baris 2 spasi pada kertas A4
(kecuali Bab III) dan di jilid dengan sampul warna hijau.
7) Sistematika laporan harus sesuai dengan ketentuan pihak pembimbing
institusi.
c. Tata Tertib Siswa

1) Selama jam dinas/praktek siswa/siswi peserta PKL harus
menggunakan pakaian dinas lengkap (papan nama, sepatu putih,
jilbab/rambut tertata rapi dan tidak diperbolehkan memakai
perhiasan).
2) Melapor kepada Kepala Ruangan/Pembimbing lapangan yang
ditunjuk sesuai dengan jadwal dan menyampaikan tujuan praktek di
tempat praktek.
3) Mengikuti peraturan di lahan praktek
4) Datang dan pulang sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
program praktek di institusi lahan praktek.
5) Mengikuti operan/timbang terima setiap kali pergantian rotasi shift
jaga.
6) Membaca laporan ruangan setiap kali datang.
8
7) Meninggalkan ruangan harus izin pembimbing lapangan dan mengisi
daftar izin meninggalkan ruangan.
8) Tidak di perkenankan meninggalkan tempat kecuali atas izin
pertimbangan dan diketahui oleh institusi.
9) Bila tidak masuk praktek harus melapor pada sekolah dan pihak
sekolah harus memberikan informasi kepada pembimbing
lapangan/kepala ruangan, apabila tidak ada kabar maka di anggap
alpa dan harus mengganti dinas :
 Alpa : 3 x Jumlah ketidak hadiran
 Izin : 1 x Jumlah ketidak hadiran
 Sakit : 1 x Jumlah ketidak hadiran (Surat Dokter harus ada)
10) Menandatangani daftar hadir dan pulang yang telah disiapkan pada
masing-masing ruangan.
11) Bila terjadi pelanggaran disiplin praktek, akan di berikan sanksi
sekolah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
d. Evaluasi
Evaluasi dilakukan sehari sebelum penarikan peserta PKL dan khusus
untuk menilai keterampilan siswa/siswi peserta PKL dapat dilakukan
sebelum program praktek tindakan keperawatan di ruangan berlangsung.
Dalam proses evaluasi yang berhak melakukan evaluasi untuk menilai
pencapaian kemampuan peserta PKL adalah pembimbing, baik dari lahan
praktek maupun dari sekolah.
BAB III
TATA CARA PENYUSUNAN LAPORAN
9
Sampul (warna hijau muda)
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan umum
2. Tujuan khusus
BAB II PEMBAHASAN
A. Hasil Kegiatan yang Diperoleh (Keterampilan)
B. Uraian prosedur keterampilan dasar keperawatan (Sesuai dengan
Implementasi Keperawatan di Kasus Asuhan Keperawatan)
BAB III Laporan Pendahuluan (1 Laporan Penyakit / 1 Siswa)

A. Konsep Dasar Medis
B. Konsep Dasar Keperawatan
BAB IV Laporan Asuhan Keperawatan (1 Pasien / 1 Siswa)

A. Pengkajian
B. Rumusan Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan SDKI, SLKI, SIKI)
C. Intervensi Keperawatan (Berdasarkan SDKI, SLKI, SIKI)
D. Implementasi dan Evaluasi
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA (Minimal 3 referensi buku dan 5 referensi internet 5 tahun

terakhir)
LAMPIRAN
A. Jurnal kegiatan praktek klinik siswa
B. Lembar kontrol monitoring pembimbing sekolah
C. Lembar konsultasi pembimbingan penyusunan laporan
D. Dokumentasi praktek (foto kegiatan pada saat praktek berlangsung)
Catatan :
10
Penulisan laporan menggunakan Times New Roman, Font Size 14 (judul Teks) 12
(Teks) spasi 1,5 ukuran kertas 21 cm × 29,7 cm (ukuran custom size), Margin
(Top: 3 cm, left: 3,5 cm, right: 3 cm, bottom: 3 cm) berlaku untuk Pendahuluan,
Isi dan Penutup laporan.
Format A. Sampul Laporan Praktek Klinik
11
LAPORAN {font size : 18, Bold, Font : Tahoma}
HASIL PRAKTEK KLINIK {font size : 18, Bold, Font : Tahoma}
Lokasi : {font size : 12, Bold, Font : Tahoma}
RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI GORONTALO UTARA{font size : 12, Bold, Font : Tahoma}
PUSKESMAS MOLINGKAPOTO{font size : 12, Bold, Font : Tahoma}
PUSKESMAS ANGGREK{font size : 12, Bold, Font : Tahoma}
Disusun Oleh : {font size : 12, Bold, Font : Tahoma}
............................................. (nama lengkap) {font size : 12, Bold, Font : Tahoma}
NIS ...................... (wajib diisi) {font size : 12, Bold, Font : Tahoma}
BIDANG KEAHLIAN{font size : 14, Bold, Font : Tahoma}
KEPERAWATAN {font size : 18, Bold, Font : Tahoma}
SMK KESEHATAN MUHAMMADIYAH {font size : 18, Bold, Font : Tahoma}
GORONTALO UTARA{font size : 18, Bold, Font : Tahoma}
2021{font size : 14, Bold, Font : Tahoma}
Format B. Contoh Lembar Pengesahan untuk CI Klinik dan CI Akademik

7
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Siswa :
Program Keahlian : Keperawatan
Lokasi Praktek klinik : 1. RS Ibu dan Anak Sitti Khadijah Gorontalo
12
2. RS OTANAHA
3. RS Islam Gorontalo
4. RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Gorontalo Utara
Gorontalo, Januari 2022

Disahkan oleh :
CI Klinik
( Nama Rumah Sakit )
(.....................................................)
NIP.
CI Akademik CI Akademik
( Pembimbing I ) ( Pembimbing II )
(.........................................................) (.........................................................)
NBM. NBM.
Mengetahui,
Kepala SMK Kesehatan Muhammadiyah Gorontalo Utara
Hj. Ramlah Abdullah, M.Pd

NIP. 19720802 199802 2 003
Format C. Contoh Lembar Pengesahan Telah diujikan dan telah di perbaiki oleh yang
bersangkutan
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Siswa : Makmur

Program Keahlian : Keperawatan
Lokasi Praktek klinik : 1. RS Ibu dan Anak Sitti Khadijah Gorontalo
2. RSUD Prof. Dr. Hi. Aloei Saboe
13
3. RS Islam Gorontalo
4. RSUD Otanaha
Laporan telah diujiankan pada :……../………/2022

di SMK Kesehatan Muhammadiyah Gorontalo Utara
PENGUJI
( Penguji I ) ( Penguji II )
(.........................................................) (.........................................................)
NBM. NBM.
( Pembimbing I ) ( Pembimbing II )
(.........................................................) (.........................................................)
NBM. NBM.
Mengetahui
Kepala Program Studi Asisten Keperawatan
(...........................................................................)
NBM.
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
Contoh Kop :
LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI (font14)

ASISTEN KEPERAWATAN (font14)
PRAKERIN ANGKATAN V (font14)
Susunan LP :
14
I. KONSEP DASAR MEDIS
A. DEFINISI
B. ETIOLOGI
C. MANIFESTASI KLINIS
D. PATOFISIOLOGI
E. PENYIMPANGAN KDM / PATHWAY
F. KOMPLIKASI
G. PENATALAKSANAAN MEDIS dan NON MEDIS
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. THERAPY
1) PENCEGAHAN
2) PENGOBATAN
II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN (Secara Teori)

A. PENGKAJIAN
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan SDKI, SLKI dan SIKI)
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI)
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Contoh Kop :
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HIPERTENSI DI RUANG RAWAT INAP DEWASA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH dr. ZAINAL UMAR SIDIKI GORONTALO UTARA
PROGRAM KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
PRAKERIN ANGKATAN V
15
Susunan ASKEP :
I. PENGKAJIAN
Tgl. MRS : No. RM :
Tgl. Pengkajian : Ruang / Kelas :
Jam Pengkajian :
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pekerjaan :
Pekerjaan : Alamat :
Gol. Darah : Hub. dengan Klien :
Alamat :
B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama : (1 atau 2 kata)
2. Riwayat Penyakit Sekarang : (diuraikan)
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : (diuraikan)
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : (diuraikan)
5. Genogram : (3 generasi)
6. Keadaan Umum :
7. Kesadaran dan GCS :
8. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah =
Frekuensi Nadi =
Frekuensi Nafas =
Suhu Tubuh =
C. PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe)

1. KEPALA DAN WAJAH (Inspeksi dan Palpasi)
A. Kepala : (diuraikan)
16
B. Mata : (diuraikan)
C. Telinga : (diuraikan)
D. Hidung : (diuraikan)
E. Mulut : (diuraikan)
2. LEHER (Sistem Endokrin)

a. Inspeksi : (diuraikan)
b. Palpasi : (diuraikan)
3. DADA
a. Sistem Pernafasan
1) Inspeksi : (diuraikan)
2) Palpasi : (diuraikan)
3) Perkusi : (diuraikan)
4) Auskultasi : (diuraikan)
b. Sistem Kardiovaskular
1) Inspeksi : (diuraikan)
2) Palpasi : (diuraikan)
3) Perkusi : (diuraikan)
4) Auskultasi : (diuraikan)
4. ABDOMEN (Sistem Pencernaan)

a. Inspeksi : (diuraikan)
b. Auskultasi : (diuraikan)
c. Palpasi : (diuraikan)
d. Perkusi : (diuraikan)
5. REKTAL DAN GENITALIA (Sistem Perkemihan) :

a. Inspeksi : diuraikan
6. KULIT DAN EKSTREMITAS (Sistem Integumen & Muskuloskeletal)

a. Ekstermitas Atas : (diuraikan)
b. Ekstermitas Bawah : (diuraikan)
c. Kekuatan Otot :
7. PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a. Orang paling dekat : (diuraikan)
b. Kegiatan Ibadah : (diuraikan)
c. Konsep Diri : (diuraikan)
8. PERSONAL HYGIENE (Mandi, Keramas, Sikat Gigi, Memotong Kuku,

Ganti Pakaian, Penampilan Luar Secara Umum)
Personal Hygiene Sebelum Sakit Saat Sakit
17
Mandi
Keramas
Sikat Gigi
Memotong Kuku
Ganti Pakaian
Penampilan Luar Secara Umum
9. HASIL UJI DIAGNOSTIK (Laboratorium, CT Scan, Rontgen, USG, dll)
10. TERAPI/PROGRAM MEDIS (Nama Obat dan Dosis, Indikasi, Kontraindikasi, Efek
samping)
Nama Obat
Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
dan Dosis
D. KLASIFIKASI / PENGELOMPOKKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
(Semua Data Subjektif yang ditemukan (Semua Data Objektif yang ditemukan
dalam Pengkajian Keperawatan) dalam Pengkajian Keperawatan)
1. 1.
2. 2.
3. Dst 3. dst
E. ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 23 Juni 2020 Data Subjektif : Gangguan saraf dan otot Bersihan Jalan
18
10.00 WITA (tidak terdata) pernafasan Nafas Tidak
Data Objektif : Efektif
1) Ada secret kental Gagal Nafas
produktif (Problem / masalah
2) Refleks batuk Meningkatkan keperawatan
dilakukan suction premeabilitas membran berdasarkan buku
3) Bronkiektasis kanan alveolar kapiler SDKI dengan
dan kiri memperhatikan
4) Bunyi Ronchi Gangguan endothelium 80% data Mayor)
5) Tanda-Tanda Vital : kapiler
a) Tekanan Darah :
147/86 mmHg Cairan masuk ke
b) Frekuensi Napas : intertistial
28x/Menit
c) Frekuensi Nadi : Peningkatan tahanan jalan
100 x/Menit nafas
d) Suhu Badan :
o
36,5 C, Kehilangan fungsi silia
e) SaO2 : 93% saluran pernafasan
(data focus diambil dari Peningkatan produksi

Klasifikasi/pengolompokan sekret
data)
Ketidakmampuan tubuh
membersihkan sekret
untuk mempertahankan
kepatenan jalan nafas
2.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (merunjuk pada SDKI)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001) berhubungan dengan sekresi
yang tertahan dibuktikan dengan :
a. Data Subjektif :
(tidak terdata)
b. Data Objektif :
1) Ada secret kental produktif
2) Refleks batuk dilakukan suction
3) Bronkiektasis kanan dan kiri
4) Bunyi Ronchi
5) Tanda-Tanda Vital :
a) Tekanan Darah : 147/86 mmHg
19
b) Frekuensi Napas : 28x/Menit
c) Frekuensi Nadi : 100 x/Menit
d) Suhu Badan : 36,5oC,
e) SaO2 : 93%
20
F. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
(Luaran Keperawatan)
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001) Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas (I.01011)
berhubungan dengan sekresi yang tertahan keperawatan selama …. x 24 Tindakan
dibuktikan dengan : jam maka Bersihan jalan napas Observasi :
a. Data Subjektif : meningkat dengan kriteria 1. Monitor pola napas (Frekuensi, Kedalaman, Usaha napas)
(tidak terdata) hasil : 2. Monitor bunyi napas tambahan ( mis. gurgling, mengi, wheezing,
b. Data Objektif : 1. Batuk efektif : Meningkat ronchi kering)
1) Ada secret kental produktif 2. Produksi sputum : Menurun 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2) Refleks batuk dilakukan suction 3. Mengi : Menurun Terapeutik :
3) Bronkiektasis kanan dan kiri 4. Wheezing : Menurun 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift
4) Bunyi Ronchi 5. Dispnea : Menurun (jaw thrust jika curiga trauma servikal)
5) Tanda-Tanda Vital : 6. Ortopnea : Menurun 2. Posisikan semi-fowler atau fowler
a) Tekanan Darah : 147/86 mmHg 7. Sulit bicara : Menurun 3. Berikan minuman hangat
b) Frekuensi Napas : 28x/Menit 8. Sianosis : Menurun 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
c) Frekuensi Nadi : 100 x/Menit 9. Gelisah : Menurun 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
o
d) Suhu Badan : 36,5 C, 10.Frekuensi napas : Membaik 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
e) SaO2 : 93% 11.Pola napas : Membaik 7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
8. Berikan Oksigen, Jika perlu
Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, Jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
1. Kolaorasi pemberian bronkodilator, Ekspektoran, Mukolitik, Jika
perlu
21
2.
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari No
No Jam Tindakan Jam Evaluasi
Tanggal Diagnosa
1. Kamis (D.0001) 13.00 1. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, 14.15 S : (tidak ada)
25-06-2020 mengi, wheezing, ronchi kering) dengan hasil : O : Masih terdengar suara nafas tambahan
terdapat bunyi ronchi pada kedua lapang paru. (ronchi), terdapat sekret kental produktif
13.05 2. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) dengan A : Bersihan jalan nafas belum teratasi
hasil : terdapat sekret kental produktif P : Lanjutkan intervensi
13.10 3. Memposisikan semi-fowler atau fowler dengan hasil : 1. Memonitor bunyi napas tambahan (mis.
untuk memudahkan dalam melakukan tindakan suction gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
13.20 4. Meakukan fisioterapi dada, jika perlu dengan hasil : 2. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
untuk membersihkan kepatenan jalan nafas 3. Memposisikan semi-fowler atau fowler
13.35 5. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 4. Meakukan fisioterapi dada, jika perlu
dengan hasil : jalan nafas bisa bersih dari secret 5. Melakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
2. Sabtu (D.0001) 13.00 1. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, 14.15 S : (tidak ada)
27-06-2020 mengi, wheezing, ronchi kering) dengan hasil : O : Tidak terdengar suara nafas tambahan
terdapat bunyi ronchi pada kedua lapang paru. (ronchi), tidak ada sekret kental
13.05 2. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) dengan produktif
22
hasil : terdapat sekret kental produktif A : Bersihan jalan nafas teratasi
13.10 3. Memposisikan semi-fowler atau fowler dengan hasil : P : Pertahankan intervensi
untuk memudahkan dalam melakukan tindakan suction 1. Memonitor bunyi napas tambahan (mis.
13.20 4. Meakukan fisioterapi dada, jika perlu dengan hasil : gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
untuk membersihkan kepatenan jalan nafas 2. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
13.35 5. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 3. Memposisikan semi-fowler atau fowler
dengan hasil : jalan nafas bisa bersih dari sekret 4. Meakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Melakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
23
FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (IRD)
KONSISTENSI ASISTEN KEPERAWATAN
SMK KESEHATAN MUHAMMADIYAH GORONTALO UTARA
FORMAT ANALISA KASUS
1. Identitas Klien
Nama : Pekerjaan :
Umur : No. RM :
Alamat : Tgl. Masuk :
Jenis Kelamin : Tgl. Pengkajian :
2. Keluhan Utama :
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Berisi kronologis kejadian s/d Klien masuk ke

UGD
4. Pengkajian Fokus
a. Airway : Mencantumkan data kepatenan jalan nafas dan diagnose yang
muncul
b. Breathing : Mencantumkan data pola nafas dan diagnose yang mungkin
muncul
c. Circulation : Mencantumkan data terkait dengan cairan dan pertukaran
d. Disability : Mencantumkan data neurologi fungsi sensorik motorik dan
diagnose
yang muncul
5. Tanda-Tanda Vital
o
Tekanan Darah : mmHg Suhu Tubuh : C
Frekuensi Nadi : x/menit Skala Nyeri :
Frekuensi Nafas : x/menit
6. Pengkajian Sekunder (Meliputi riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik

head to toe)
a. Kepala
1) Inspeksi : 2) Palpasi :
b. Wajah
c. Leher
d. Dada
1) Inspeksi : 2) Auskultasi :
24
e. Abdomen
f. Ekstermitas Atas
1) Inspeksi : 2) Palpasi : 3) Perkusi :
g. Ekstermitas Bawah
1) Inspeksi : 2) Palpasi : 3) Perkusi :
7. Pemeriksaan Penunjang (Thorax Photo, Laboratorium, CT Scan, dll)

8. Terapi (Meliputi terapi obat, cairan, dll yang diikuti oleh Klien)
9. Diagnosa Keperawatan
10. Rencana Pelaksanaan Keperawatan (berkaitan dengan prinsip kegawat

daruratan dengan prioritas A, B, C, D Klien)
11. Implementasi dan Evaluasi
25
FORMAT RESUME PENGKAJIAN BBL / BBLR
DI RUANGAN..........
A. IDENTITAS
Inisial Nama Ibu Bayi :...........................................................................................
Tanggal / jam pengkajian: .....................................................................................
Nama Ayah : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Alamat :......................................................................................
B. KEADAAN BAYI BARU LAHIR
Lahir tanggal : ….…. Jam : ….….
Jenis Kelamin : ….….
Kelahiran : ….….
Berat badan Lahir : ….….
Panjang : ….….cm
HR : ........ x/menit
Pernapasan : .......... x/menit
Suhu : ........... oC
C. PENGKAJIAN FISIK
Umur :....................................................................................................................
Berat badan : ............ gr
Panjang : ............... cm
Antropometri :
BBL : ................. gr BB sekarang : ................ gr
LK : .......... cm
LP : ......... cm
LD : .......... cm
PL : ........... cm
PK : ........... cm
LLA : .......... cm
PB : ......... cm
Tanda – tanda vital :
Frekuensi Nadi : .......... x/menit
Pernapasan : ...........x/menit
Suhu : .........0C
KEPALA
1) Bentuk : ................................................................................................
2) Ubun – ubun :.................................................................................................
3) Mata :.................................................................................................
4) Telinga :.................................................................................................
5) Mulut :.................................................................................................
6) Hidung :.................................................................................................
7) Leher :.................................................................................................
26
TUBUH
1) Warna .................................................................................................
2) Pergerakan : ...............................................................................................
3) Dada : ……………………………………………………………
PUNGGUNG
1) Keadaan punggung : ..................................................................................
2) Lanugo : ...............................................,..................................
GENITALIA
1) Anus ....................................................................................
2) Keadaan .....................................................................................
EKTRIMITAS
1) Jumlah jari tangan : ...................................................................................
2) Jari kaki : ...................................................................................
3) Pergerakan
: ...................................................................................
4) Garis telapak kaki : ...................................................................................
5) Posisi kaki dan tangan : ...................................................................................
STATUS NEUROLOGIS
Refleks – reflleks :
1) Mengisap : ...............................................................................................
2) Babinsky : ..............................................................................................
3) Menggenggam : ..............................................................................................
4) Menangis : ..............................................................................................
NUTRISI
1) Jenis makanan : ...................................................................................
2) Diberikan dengan: ...................................................................................
3) Jumlah yang diberikan: .............................................................................
Rumusan Diagnosa : ...................................................................................
Rencana Tindakan : .................................................................................
Implementasi : ..................................................................................
27
FORMAT RESUME PENGKAJIAN POSTNATAL / NIFAS
Nama Siswa : Tanggal Pengkajian :
Ruangan / RS :
I. Data Umum Klien

1. Initial Pasien : Initial Suami :
2. Usia : Usia :
3. Status Perkawinan : Status perkawinan :
4. Pekerjaan : Pekerjaan :
5. Pendidikan Terakhir : Pendidikan terakhir :
Riwayat Kehamilan dan persalinan Yang Lalu
Keadaan
Tipe Jenis BB Masalah
No Tahun Penolong Bayi Waktu
Persalinan Kelamin lahir Kehamilan
Lahir
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya / tidak Lamanya :..............
Riwayat Persalinan
1. Jenis Persalinan : Spontan ...... / SC ...... Tgl/ jam ………….
2. Jenis Kelamin Bayi : L/P, BB/PB : ……. Gram/……cm
3. Perdarahan ……………cc
Masalah dalam Persalinan :....................................................................................
Riwayat KB : .......………………………………………………………………
II. Data Umum Kesehatan Ibu Saat Ini
Keadaan umum : …………………… Kesadaran :
…………........................
BB :..........kg TB: …….. cm
TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : ….......................……mmHg
Frekuensi Nadi : ……. .........................x/menit
28
Suhu : ……..........................................ºC
Frekuensi Pernafasan : ……………….. x/menit
Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema : ya / tidak, rasa kesemutan/baal : ya/tidak
Ekstremitas bawah : edema : ya / tidak, lokasi ……………………………
Varises : ya / tidak, lokasi …………………………………………………
Masalah Khusus : …………………………………………………………
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK …………………………………………………….
BAK saat ini ……………………………………… nyeri : ya / tidak
BAB : Kebiasaan BAB ……………………………………………………
BAB saat ini …………………………………….. Kontipasi : ya/tidak
Masalah Khusus : …………………………………………………………..
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama …… jam, frekuensi ……………………
Pola tidur saat ini ……………………………………………………………..
Keluhan ketidaknyamanan: ya / tidak, lokasi ……………………………………….
Sifat …………………………. Insentitas ………………………………
Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi : ……………………. Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : …………………………………….. cukup / kurang
Masalah Khusus : ……………………………………………………………..
Obat-obatan : .............................................................................................
Hasil Pemeriksaan Penunjang : (Hasil Laboratorium, CT Scan, EKG, USG, dll)
Perencanaan Pulang : ...............................................................................................
III.Rumusan Diagnosa
IV. Intervensi Keperawatan
V. Implementasi Keperawatan
29
Bila Anda Kesulitan dalam Mengisi Pengkajian, Contohlah Petunjuk dibawah
ini!
I. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama saat MRS (Masuk UGD RS atau Puskesmas):
Ditulis keluhan utama (satu keluhan saja) yang dirasakan atau dialami
klien yang menyebabkan klien atau keluarga mencari bantuan kesehatan/
masuk rumah sakit.
2. Keluhan Utama saat Pengkajian:

Diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh klien saat pengkajian
dilakukan. Tanyakan pada klien keluhan apa yang dirasakan, jika
keluhan yang dirasakan klien lebih dari 1, tanyakan satu saja keluhan
yang sangat mengganggu klien.
II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Adalah Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga
di bawa ke RS secara lengkap. Tindakan apa saja yang sudah dilakukan
oleh klien untuk mengobati sakitnya sebelum ke RS.
Catatan Penting : Bila keluhan utama pasien adanya nyeri, maka

uraikan Pengkajian PQRST Nyeri di riwayat penyakit sekarang!
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Tanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien beberapa waktu
sebelumnya.Berapa kali klien pernah sakit sebelum sakit yang sekarang?
Bagaimana cara klien mencari pertolongan? Apakah klien pernah
menderita sakit DM (Diabetes Mellitus), HT (Hipertensi), TBC
(Tuberkulosis Paru), Kanker danlain-lain.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tanyakan pada klien atau keluarga mengenai penyakit yang pernah
diderita anggota keluarga.Jika memungkinkan buatlah genogram atau
gambaran garis keturunan beserta penyakit yang pernah diderita terutama
untuk penyakit-penyakit yang sifatnya diturunkan atau penyakit menular.
4. Genogram
Genogram menggambarkan generasi keluarga pasien.Umur berapapun
pasien, tetap saja pasien menjadi generasi ketiga dalam genogram.Buatlah
keterangan persegi empat untuk laki-laki, lingkaran untuk perempuan,
30
arsir untuk keluarga yang telah meninggal, arah panah untuk pasien, garis
sambung untuk perkawinan dan garis putus-putus untuk keterangan
pasien tinggal bersama siapa saja.
5. Keadaan Umum
Keadaan secara umum yang tampak dari fisik klien ketika perawat
melakukan pengkajian misalnya, pasien tampak baik, sedang, cukup atau
lemah.
6. Kesadaran dan GCS

Kesadaran : Composmentis, apatis, somnolen, delirium, stupor/spoor,
semikoma, koma.
GCS adalah skala yang dipakai untuk mengetahui tingkat kesadaran
pasien. Untuk mengetahui nilai GCS, perawat akan menilai dari respon
Eye, Verbal dan Motorik. Nilai normal GCS adalah 15 dengan penilaian
Eye = 3, Verbal = 5 dan Motorik = 6.
III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/bulat),
kesimetrisan (+/-). Hidrochepalus (+/-), Luka (+/-), darah (+/-), Trepanasi
(+/-).
Palpasi : Nyeri tekan (+/-), fontanella / pada bayi (cekung/tidak)
b. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+/-), Kelopak mata/palpebra oedem
(+/-), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka (+/-),
peradangan (+/-), luka (+/-), benjolan (+/-), Bulu mata rontok atau tidak,
Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis/ananemis), Warna iris
(hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil
(isokor/anisokor), Warna Kornea
c. Telinga
Amati bagian telinga luar : Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi (+/-), nyeri
tekan (+/-), peradangan (+/-), penumpukan serumen (+/-). Dengan otoskop
periksa membran tympany amati, warna ....., transparansi ......, perdarahan
(+/-), perforasi (+/-).
d. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
(adakah pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan (+/ -),
Kotoran (+/-), Pembengkakan (+/-), pembesaran/polip (+/-)
e. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal (labioscisis, palatoscisis, atau
labiopalatoscisis), warna bibir, lesi (+/-), Bibir pecah (+/-), Amati gigi,
gusi, dan lidah : Caries (+/-), Kotoran (+/-), Gigi palsu (+/-), Gingivitis
31
(+/-), Warna lidah, Perdarahan (+/-) dan abses (+/-). Amati orofaring atau
rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : (ada/tidak )
f. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan (+/-), jaringan
Parut (+/ -), perubahan warna (+/-), massa (+/-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (+/-), pembesaran kelenjar tiroid (+/-),
posisi trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis (+/-)
Pemeriksaan Dada
g. Pemeriksaan Paru
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest /
Barrelchest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis /Lordosis),
- Bentuk dada (simetris /asimetris),
- keadaan kulit?
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (+/-), retraksi
suprasternal (+/-), Sternomastoid (+/-), pernafasan cuping hidung (+/-).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene
Stokes / Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis (+/-), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................ pembesaran
kelenjar limfe (+/-), pembesaran kelenjar tiroid (+/-), posisi trakea
(simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis (+/-)
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : (bersih/halus/kasar) , Area Bronchial :
(bersih/halus/kasar ) Area Bronkovesikuler (bersih/halus /kasar)
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (+/-), Egophoni (+/-),
Pectoriloqui (+/)
- Suara tambahan Terdengar : Rales (+/-), Ronchi (+/-), Wheezing
(+/-), Pleural fricion rub (+/-), bunyi tambahan
lain…………………….
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :................
h. Pemeriksaan Jantung
INSPEKSI
Ictus cordis (+/-), pelebaran ........cm
PALPASI
32
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Lemah/Kuat /Tidak teraba)
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICSV)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) Batas
Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ
II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur
(+ / - ) Keluhan lain terkait dengan jantung ..................................................
Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar), Massa/Benjolan (+/-),
Kesimetrisan (+/-), Bayangan pembuluh darah vena (+/-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus ...........x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi
(+/-)
PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan : Nyeri tekan (+/-), pembesaran (+/-),
perabaan (keras / lunak), permukaan (halus/berbenjol-benjol), tepi hepar
(tumpul/tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan
pembesarannya ............ Dengan Bimanual lakukan palpasi dan
diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ?.............
( menunjukan pembesaran lien)
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc.
Burney. nyeri tekan (+/-), nyeri lepas (+/-), nyeri menjalar kontralateral
(+/-).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan (+/-), pembesaran (+/).
(N = ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ..............
Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

i. Genetalia
Pada Pria
Inspeksi:
Rambut pubis (bersih/tidak bersih ), lesi (+/-), benjolan (+/-) Lubang uretra
: penyumbatan (+/-), Hipospadia (+/-), Epispadia (+/-)
33
Palpasi
Penis : nyeri tekan (+/-), benjolan (+/-), cairan ...................... Scrotum dan
testis : beniolan (+/-), nyeri tekan (+/-)
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele (+/-), Scrotal Hernia (+/-), Spermatochele (+/-) Epididimal
Mass/Nodularyti (+/-) Epididimitis (+/-), Torsi pada saluran sperma (+/-),
Tumor testiscular (+/-)
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia (+/-), femoral hernia (+/-), pembengkakan (+/-)
j. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih/kotor), lesi (+/-),eritema (+/-), keputihan
(+/-), peradangan (+/-).Lubang uretra : stenosis/sumbatan (+/-)
Pemeriksan Kulit/Integument
Inspeksi :
Adakah lesi (+/-), Jaringan parut (+/-), Warna Kulit, Bila ada luka bakar
dimana saja lokasinya, dengan luas : .............. %
Palpasi :
Tekstur (halus/kasar), Turgor/Kelenturan (baik/jelek ), Struktur
(keriput/tegang), Lemak subcutan (tebal/tipis), nyeri tekan (+/-) pada
daerah mana? Identifikasi luka/lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula (+/-), Papula (+/-) Nodule (+/-) Vesikula (+/-)
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi
(+/-), Scar (+/-), Lichenifikasi (+/-)
Kelainan-kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus (+/-),
Hiperpigmentasi (+/-), Vitiligo/Hipopigmentasi (+/-), Tatto (+/-),
Haemangioma (+/-), Angioma/toh (+/), Spider Naevi (+/-), Striae (+ /-)
Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris/asimetris), deformitas (+/-), fraktur (+/-)
lokasi fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib (+/-),
Traksi (+/-)
Palpasi
Oedem : Lingkar lengan : …………Lakukan uji kekuatan otot
34
DAFTAR TARGET CAPAIAN SELAMA SISWA PRAKTEK
SMK KESEHATAN MUHAMMADIYAH GORONTALO UTARA
TAHUN PELAJARAN : 2021/2022
Nama Siswa :
TARGET
NO TINDAKAN Tanggal dan Paraf CI Klinik / Perawat Dinas
CAPAIAN
1. Pemeriksaan Fisik
a. Melakukan Pengkajian pada Pasien 10x < >
2. Observasi TTV
a. Mengukur Tekanan Darah 20x < >
b. Mengukur Suhu Tubuh 20x < >
c. Mengukur Frekuensi Nadi dan < >

10x
Nafas
3. Elektrolit dan Darah
a. Membantu atau Melakukan < >

2x
Pemasangan Transfuse Darah
b. Membantu atau Melakukan < >
5x
Pemasangan IVFD
c. Mengobservasi tetesan infuse dan < >
10x
transfuse
4. Kebutuhan Nutrisi < >
a. Membantu atau Melakukan 5x < >
35
Pemasangan NGT
10x
Pemberian Makanan Lewat NGT
5. Kebutuhan Oksigenasi
5x
Suction
b. Membantu atau Memberikan O2 10x < >
c. Membantu atau Melakukan < >
10x
Nebulizer
5x
Pemberian Obat Via Oral
10x
Pemberian Lewat Intra Muscular
c. Membantu atau Melakukan < >
Pemberian Lewat Intra Vena 10x
(Bolus)
d. Membantu atau Melakukan < >
5x
Pemberian Lewat Subcutan
e. Membantu atau Melakukan < >
5x
Pemberian Lewat Intra Cutan
f. Membantu atau Melakukan < >
5x
Pemberian Lewat Kulit (Skin Test)
7. Memberi Obat Injeksi (Ampul/Vial) 10x < >
9. Kebutuhan Eliminasi
a. Membantu atau Memasang Kateter 2x < >

b. Membantu atau Memasang 2x < >
36
Huknah/Pispot
c. Membantu Pasien BAB/BAK 2x < >
d. Membantu atau Melaksanakan < >
2x
Perawatan Kateter
10. Personal Hygiene
a. Membantu atau Memandikan < >

Pasien 3x
b. Membantu atau Mencuci Rambut < >

3x
Pasien
c. Membantu atau Memotong Kuku < >
3x
Pasien
d. Membantu atau Memotong Kuku < >
3x
Pasien
e. Membantu atau Menggosok Gigi < >
3x
Pasien
f. Membantu atau Melakukan Oral < >
3x
Hygiene pada Pasien
11. Perawatan Luka
a. Membantu atau Mengganti Balutan 3x < >

3x
Perawatan Luka
12. Melakukan Kompres < >
3x
Kompres Hangat
b. Membantu atau Melakukan 3x < >
37
Kompres Dingin
c. Membantu atau Memasang Hotbag 3x < >
d. Membantu atau Memasang Icebag 3x < >

13. Melakukan Mobilisasi
5x
Mobilisasi Pasien
5x
Ambulasi Pasien
14. Melepaskan Alat
a. Membantu atau Melakukan Aff < >

5x
IVFD
b. Membantu atau Melakukan Aff < >
5x
NGT
c. Membantu atau Melakukan Aff < >
5x
Kateter
15. Membantu atau lakukan Strerilisasi Alat < >
5x
Kesehatan
16. Membantu atau Melakukan Triase Pasien < >
3x
di UGD
17. Membantu atau Melakukan Perekaman < >
2x
EKG
18. Pasca Natal Care (Nifas)
a. Melakukan Pengkajian pada Ibu 5x < >

Nifas
38
b. Pemeriksaan Fisik Ibu Nifas 3x < >
c. Observasi HIS / Kontraksi 3x < >
d. Membantu atau Melakukan < >
Pengukuran Tinggi Fundus Uteri 2x
(TFU)
e. Membantu atau Melakukan < >
2x
Perawatan Tali Pusat pada Bayi
19. Perawatan Anak
1) Observasi TTV
a. Mengukur Tekanan Darah 5x < >
b. Mengukur Suhu Tubuh
 Menggunakan Termometer < >
5x
Oral
5x
Axilla
5x
Rectal
c. Mengukur Frekuensi Nadi dan < >
5x
Nafas
20. 2) Mengukur dan Mencatat
a. Membantu atau Mengukur Tinggi
3x
Badan
b. Membantu atau Menimbang Berat < >
3x
Badan
c. Membantu atau Mengukur Panjang < >
2x
(Pediatrik)
d. Membantu atau Mengukur Lingkar 2x < >
39
Kepala (Pediatrik)
e. Membantu atau Mengukur Lingkar
2x
Dada (Pediatrik
f. Membantu atau Mengukur Lingkar < >
2x
Lengan (Pediatrik)
21. 3) Makanan dan Cairan
a. Membantu atau Memasang NGT 2x < >
b. Membantu atau Melepaskan NGT 2x < >
c. Membantu atau Memberikan < >

2x
Makan Melalui NGT
23. Melakukan Penyuluhan Kesehatan 2x < >
Catatan : Tindakan di atas sangat membutuhkan bimbingan dari CI Klinik dan Perawat Dinas di Rumah Sakit dan Puskesmas
Apabila tindakan lebih dari yang di targetkan maka lingkari tanda >, jika kurang maka lingkari <
40

Panduan Askep Siswa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Panduan Askep Siswa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

KATA PENGANTAR

Gorontalo Utara, Januari 2022

NAMA SISWA : ................................................................................................

NIS / NISN : ............ / ....................................Gol. Darah : ...............

Alamat Lengkap : ................................................................................................

...................................................Kode Pos :....................

Tempat / Tgl Lahir : ................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan

No. Telp. Rumah : ........................................ No.HP : ............................................

Nama Orang Tua / Wali : ...................................................................................................

Alamat Orang Tua / Wali : ....................................................................................................

Gorontalo, …… ,………………… 2022

B. Waktu dan Tempat Pelaksanaan PKL

b. Tugas Siswa/siswi Peserta PKL

c. Tata Tertib Siswa

BAB III Laporan Pendahuluan (1 Laporan Penyakit / 1 Siswa)

BAB IV Laporan Asuhan Keperawatan (1 Pasien / 1 Siswa)

DAFTAR PUSTAKA (Minimal 3 referensi buku dan 5 referensi internet 5 tahun

Format A. Sampul Laporan Praktek Klinik

HASIL PRAKTEK KLINIK {font size : 18, Bold, Font : Tahoma}

Lokasi : {font size : 12, Bold, Font : Tahoma}

PUSKESMAS MOLINGKAPOTO{font size : 12, Bold, Font : Tahoma}

PUSKESMAS ANGGREK{font size : 12, Bold, Font : Tahoma}

Disusun Oleh : {font size : 12, Bold, Font : Tahoma}

............................................. (nama lengkap) {font size : 12, Bold, Font : Tahoma}

BIDANG KEAHLIAN{font size : 14, Bold, Font : Tahoma}

KEPERAWATAN {font size : 18, Bold, Font : Tahoma}

SMK KESEHATAN MUHAMMADIYAH {font size : 18, Bold, Font : Tahoma}

GORONTALO UTARA{font size : 18, Bold, Font : Tahoma}

2021{font size : 14, Bold, Font : Tahoma}

Format B. Contoh Lembar Pengesahan untuk CI Klinik dan CI Akademik

Gorontalo, Januari 2022

Hj. Ramlah Abdullah, M.Pd

Nama Siswa : Makmur

Laporan telah diujiankan pada :……../………/2022

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI (font14)

II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN (Secara Teori)

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

Tgl. Pengkajian : Ruang / Kelas :

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

C. PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe)

2. LEHER (Sistem Endokrin)

4. ABDOMEN (Sistem Pencernaan)

5. REKTAL DAN GENITALIA (Sistem Perkemihan) :

6. KULIT DAN EKSTREMITAS (Sistem Integumen & Muskuloskeletal)

8. PERSONAL HYGIENE (Mandi, Keramas, Sikat Gigi, Memotong Kuku,

Penampilan Luar Secara Umum

9. HASIL UJI DIAGNOSTIK (Laboratorium, CT Scan, Rontgen, USG, dll)

D. KLASIFIKASI / PENGELOMPOKKAN DATA

(data focus diambil dari Peningkatan produksi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (merunjuk pada SDKI)

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

FORMAT ANALISA KASUS

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Berisi kronologis kejadian s/d Klien masuk ke

6. Pengkajian Sekunder (Meliputi riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik

7. Pemeriksaan Penunjang (Thorax Photo, Laboratorium, CT Scan, dll)

10. Rencana Pelaksanaan Keperawatan (berkaitan dengan prinsip kegawat

I. Data Umum Klien

2. Keluhan Utama saat Pengkajian:

II. RIWAYAT KESEHATAN

Catatan Penting : Bila keluhan utama pasien adanya nyeri, maka

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

6. Kesadaran dan GCS

III. PEMERIKSAAN FISIK