SURAT PERNYATAAN MODIFIKASI ORDER LAYANAN INDIHOME

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURIANTO

Alamat : KEL PEKAN BINJAI , BINGEI , 18

No Telepon / Internet : 0618822075 / 111224108251

Item Ditambahkan : - CS21 - HSSP 20 Mbps 2021 (INET)
- C21019 11 Abodemen 0
- Internet Kecepatan 20 Mbps
- UNL ~ Internet-Link Unlimited Internet Usage ~ C21019
Item Dikurangi : - Internet Kecepatan 10 Mbps
- Internet-Link Unlimited Internet Usage

Dengan ini secara sadar dan tanpa tekanan menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Layanan IndiHome akan saya pergunakan sesuai dengan ketentuan di dalam Kontrak Berlangganan Layanan IndiHome, berikut lampiran
dan perubahannya.
2. Saya tidak akan melakukan Penjualan Kembali/Resale Bandwidth Layanan IndiHome baik sebagian maupun keseluruhan Layanan
IndiHome dan tidak akan melakukan pemindahan, perubahan, dan/atau penyalahgunaan apapun terhadap jaringan dan Layanan
IndiHome.
3. Saya setuju atas permintaan perubahan Layanan IndiHome yang saya lakukan akan menyebabkan perubahan harga Layanan IndiHome
dan saya akan membebaskan Telkom dari segala tuntutan dan/atau gugatan atas perubahan harga Layanan tersebut.
4. Saya menyatakan bahwa data sebagaimana disebutkan diatas itu adalah benar, dan permintaan perubahan Layanan IndiHome ini saya
lakukan untuk dan atas nama diri sendiri, dan melepaskan Telkom dari segala gugatan/tuntutan apabila dikemudian hari ditemukan
adanya penyalahgunaan akses terhadap persetujuan ini yang diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian saya.
5. Saya setuju bahwa TELKOM dapat memproses data yang saya berikan secara sukarela ketika registrasi berlangganan Layanan
IndiHome termasuk data pribadi yang meliputi antara lain nama, alamat email, nomor telepon, koordinat lokasi, alamat tempat tinggal, foto
kartu identitas, selfie identitas, nomor identitas kependudukan (KTP, KITAS, SIM, Paspor), untuk tujuan penyediaan Layanan IndiHome
kepada saya dan registrasi berlangganan layanan jasa Afiliasi TELKOM . Untuk menghindari keraguan, persetujuan pemrosesan tersebut

DRAFT
termasuk pengumpulan, pengiriman dan pengungkapan data saya kepada Afiliasi TELKOM untuk disimpan, diakses, dikelola dan diolah
juga oleh Afiliasi TELKOM.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia menanggung semua ganti rugi, sanksi pidana, dan/atau
sanksi administratif akibat pelaksanaan Penjualan Kembali/Resale Bandwidth secara illegal dan penyalahgunaan Layanan IndiHome untuk
kegiatan yang bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

☐ Saya setuju dengan Syarat dan Ketentuan yang berlaku di dalam Surat Pernyataan ini dan Kontrak Berlangganan Layanan
Indihome

BINJAI SUMUT, 01 September 2021