FORMULIR PENGAJUAN USER PENGGUNA APLIKASI

Bersama ini diajukan permohonan pembuatan User Pengguna Aplikasi ……….. atas nama
pegawai Klinik/Puskesmas/Bidan Jejaring…………………… sebagai berikut :

Noka BPJS Nama Hak

NO Nama Pegawai Email** Unit Kerja
Kesehatan Aplikasi Akses*
000007233544 PKM Petugas
1. Alif Alifgokil@gmail.com SIPP
1 tenagakerja Entri

2.

3.

4.

5.

6.

7.

*) Hak Akses Aplikasi

*) Alamat email untuk masing-masing user tidak boleh sama

Demikian pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima

Kasih.

Cikarang,………………………….
 PAKTA INTEGRITAS
PENGGUNAAN USERNAME DAN PASSWORD
AKSES APLIKASI BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tanggal Lahir :
Nomor Pegawai :
Nama Faskes :

Dalam rangka penggunaan username dan password Aplikasi BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Saya senantiasa akan menjaga kerahasiaan atas penggunaan username dan
password yang telah diberikan.
2. Saya tidak akan menyalahgunakan username dan password yang telah diberikan
untuk kepentingan selain kepentingan BPJS Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan
serta tidak memberitahukan kepada pihak lain ataupun teman.
3. Kelalaian dalam penggunaan username dan password yang telah diberikan maka
menjadi tanggung jawab saya sebagai pemegang username dan password.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Cikarang,

Mengetahui Pemegang dan Pemilik

Pimpinan Faskes Username dan Password