PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

PEMBANGUNAN TEMBOK PENAHAN
TANAH ( TPT )

POKMAS : JAYA MAKMUR

DESA : WONOKROMO
KECAMATAN : TIKUNG
KABUPATEN : LAMONGAN
TAHUN : 2021

KELOMPOK MASYARKAT (POKMAS)

 “JAYA MAKMUR“
DESA WONOKROMO KEC. TIKUNG KAB. LAMONGAN

Wonokromo, Februari 2021

Kepada
Yth. GUBERNUR JAWA TIMUR
Di -
SURABAYA
Nomor : 001/Pokmas-JM/II/2021
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan Bantuan Dana
Pemb. TEMBOK PENAHAN
TANAH ( TPT )

Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan pelaksanaan tugas

pemerintahan di Desa Wonokromo Kec. Tikung Kab. Lamongan, dan dalam rangka menunjang
kegiatan Pokmas “JAYA MAKMUR“ kami mengharapkan kiranya dapat diberikan bantuan
dalam bentuk hibah berupa uang, sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi kami dapat berjalan
secara optimal dan berperan aktif dalam percepatan pembangunan daerah dan pelaksanaan
tugas – tugas pemerintahan di daerah.
a. Pembangunan TEMBOK PENAHAN TANAH ( TPT )
Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharapkan kiranya berkenan untuk dapat
membantu kami dalam bentuk pemberian hibah uang, sebagai bahan pertimbangan
GUBERNUR JAWA TIMUR, kami sampaikan proposal permohonan hibah dimaksud beserta
lampirannya.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Kami,

Kepala Desa Wonokromo Ketua Kelompok Masyarakat
“ JAYA MAKMUR ”

ARI, S.Pd NURSAN

 KELOMPOK MASYARKAT ( POKMAS )
“JAYA MAKMUR”
DESA WONOKROMO KEC. TIKUNG KAB. LAMONGAN

BAB I
PENDAHULUAN

Pelaksanaan pembangunan sekarang ini mempunyai tujuan untuk dapat

lebih meningkatkan sarana dan prasarana bagi masyarakat. Untuk itu dalam
pelaksanaan pembangunan tersebut, peran serta masyarakat dalam usahanya
untuk mendukung proses pembangunan itu sangatlah penting. Masyarakat
sebagai unsur paling bawah dapat merasakan dan menilai sampai sejauh mana
pembangunan tersebut dapat dinikmati. Masyarakat dapat memberikan masukan
kepada pemerintah apa yang seharusnya dilakukan dalam rangka percepatan
pembangunan.
Untuk itu perlu kiranya bagi masyarakat khususnya masyarakat desa
membentuk sebuah wadah yang nantinya dapat mewakili dalam menyampaikan
aspirasinya. Wadah tersebut mempunyai peranan yang cukup penting dalam
menunjang program pembangunan pemerintah. Wadah itulah yang dapat
menjembatani dan mengkoordinasikan kebutuhan yang paling penting dan
prioritas.
Oleh karenanya kami mendirikan Kelompok Masyarakat “JAYA MAKMUR”
yang beralamatkan di Desa Wonokromo Kecamatan Tikung Kabupaten
Lamongan. Keberadaan Pokmas ini nantinya diharapkan dapat membantu
meningkatkan kondisi desa terutama dalam percepatan perekonomian berbasis
kerakyatan dengan mengembangkan potensi yang ada, serta dapat mengatasi
permasalahan yang ada di daerahnya.

BAB II
RENCANA PEMANFAATAN HIBAH

TEMBOK PENAHAN TANAH ( TPT ) di Desa Wonokromo banyak yang

rusak dan ada pula yang belum dibangun, untuk itu permohonan hibah ini
rencananya akan kami manfaatkan untuk pembangunan TEMBOK PENAHAN
TANAH ( TPT ).

BAB III
WAKTU DAN LOKASI HIBAH

Waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan pembangunan TEMBOK

PENAHAN TANAH ( TPT ) tersebut diperkirakan kurang lebih selama Tiga Bulan,
sedangkan lokasinya berada di Desa Wonokromo Kecamatan Tikung Kabupaten
Lamongan.

KELOMPOK MASYARKAT ( POKMAS )

“JAYA MAKMUR”
DESA WONOKROMO KEC. TIKUNG KAB. LAMONGAN

BAB IV
JENIS HIBAH YANG DIUSULKAN

Jenis hibah yang kami usulkan adalah hibah uang yang akan digunakan
untuk Pembangunan TEMBOK PENAHAN TANAH ( TPT ).

BAB V
NILAI HIBAH DAN RAB BELANJA HIBAH

Nilai hibah yang kami usulkan adalah sebagaimana Rincian Anggaran

Biaya Belanja Hibah sebagaimana terlampir.

BAB VI
PENUTUP

Demikian proposal permohonan hibah ini kami sampaikan, atas perkenan

dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Wonokromo, Februari 2021

Ketua Kelompok Masyarakat

“JAYA MAKMUR”

NURSAN
 KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS )
“JAYA MAKMUR”
DESA WONOKROMO KEC. TIKUNG KAB. LAMONGAN

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURSAN
Alamat : Desa Wonokromo Kec. Tikung Kab. Lamongan
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat ( POKMAS ) “JAYA MAKMUR”
No. HP : 085745140878

Menyatakan bahwa pada Tahun 2021 Kelompok Masyarakat “JAYA MAKMUR”

Desa Wonokromo Kecamatan Tikung Kabupaten Lamongan, tidak menerima
hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Wonokromo, Februari 2021

Mengetahui, Ketua Kelompok Masyarakat

Kepala Desa Wonokromo “ JAYA MAKMUR ”

Meterai 6000

ARI, S.Pd NURSAN

 KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS )
“JAYA MAKMUR”
DESA WONOKROMO KEC. TIKUNG KAB. LAMONGAN

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURSAN
Alamat : Desa Wonokromo Kec. Tikung Kab. Lamongan
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat ( POKMAS ) “JAYA MAKMUR”
No. HP : 085745140878

Menyatakan bahwa Kelompok Masyarakat “JAYA MAKMUR” Desa Wonokromo

Kecamatan Tikung Kabupaten Lamongan, tidak menerima hibah dari Pemerintah
Provinsi Jawa Timur secara terus menerus.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Wonokromo, Februari 2021

Mengetahui, Ketua Kelompok Masyarakat

Kepala Desa Wonokromo “ JAYA MAKMUR ”

Meterai 6000

ARI, S.Pd NURSAN

 KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS )
“JAYA MAKMUR”
DESA WONOKROMO KEC. TIKUNG KAB. LAMONGAN

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURSAN
Alamat : Desa Wonokromo Kec. Tikung Kab. Lamongan
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat ( POKMAS ) “JAYA MAKMUR”
No. HP : 085745140878

Menyatakan bahwa lahan yang akan digunakan untuk Pembangunan TEMBOK

PENAHAN TANAH ( TPT ) di Desa Wonokromo Kecamatan Tikung Kabupaten
Lamongan, oleh Kelompok Masyarakat “JAYA MAKMUR” adalah lahan yang
tidak bersengketa.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Wonokromo, Februari 2021

Mengetahui, Ketua Kelompok Masyarakat

Kepala Desa Wonokromo “ JAYA MAKMUR ”

Meterai 6000

ARI, S.Pd NURSAN

 KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS )
“JAYA MAKMUR”
DESA WONOKROMO KEC. TIKUNG KAB. LAMONGAN

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURSAN
Alamat : Desa Wonokromo Kec. Tikung Kab. Lamongan
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat ( POKMAS ) “JAYA MAKMUR”
No. HP : 085745140878

Menyatakan sanggup untuk :

1. Melaksanakan Pekerjaan Pembangunan Tembok Penahan Tanah (TPT)

dalam tempo 3 (tiga) bulan terhitung setelah bantuan diterima.
2. Membuat laporan pertanggungjawaban atas penggunaan dana tersebut sesuai
dengan aturan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Wonokromo, Februari 2021

Mengetahui, Ketua Kelompok Masyarakat

Kepala Desa Wonokromo “ JAYA MAKMUR ”

Meterai 6000

ARI, S.Pd NURSAN

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN TIKUNG
DESA WONOKROMO

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT
DESA WONOKROMO KEC. TIKUNG KAB. LAMONGAN

Pada hari ini, .............. Tanggal .............. Bulan Februari Tahun Dua ribu dua
puluh satu, telah diadakan musyawarah pembentukan Kelompok Masyarakat bertempat di
Balai Desa Wonokromo Kecamatan Tikung Kabupaten Lamongan.
Hasil Musyawarah Desa Wonokromo tersebut ditetapkan :
1. Nama Kelompok Masyarakat “ JAYA MAKMUR “
2. Susunan Pengurus Kelompok Masyarakat “ JAYA MAKMUR “ sebagai berikut :

N
NAMA ALAMAT JABATAN
O
1 NURSAN Desa Wonokromo Kec. TIKUNG Ketua
2 AZHARUL UMAM R Desa Wonokromo Kec. TIKUNG Sekretaris
3 KOHAR Desa Wonokromo Kec. TIKUNG Bendahara
4 ABDUL WAKHID Desa Wonokromo Kec. TIKUNG Anggota
5 ASMAUL YAHYA Desa Wonokromo Kec. TIKUNG Anggota
NANANG Desa Wonokromo Kec. TIKUNG
6 Anggota
SETIAWAN
7 ACHMAD ZAIM Desa Wonokromo Kec. TIKUNG Anggota
AKHSANUL FUAD Desa Wonokromo Kec. TIKUNG
8 Anggota
R

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonokromo, Februari 2021

Kepala Desa Wonokromo

ARI, S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN TIKUNG
DESA WONOKROMO

DAFTAR HADIR
Kegiatan : Pembentukan Kelompok Masyarakat
Tempat : Balai Desa Wonokromo Kecamatan Tikung
Hari/Tanggal : ............, Februari 2021
Waktu : Pukul 09.00 WIB – selesai

N TANDA
NAMA ALAMAT JABATAN UNSUR
O TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
04
11
12
13
14
15

Wonokromo, Februari 2021

Kepala Desa Wonokromo

ARI, S.Pd
 KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS )
“ JAYA MAKMUR ”
DESA WONOKROMO KEC. TIKUNG KAB. LAMONGAN

Tanda Tangan

Ketua : NURSAN ....................

Sekretaris : AZHARUL UMAM R ....................

Bendahara : KOHAR ....................

Anggota : ABDUL WAKHID ....................

ASMAUL YAHYA ....................

NANANG SETIAWAN ....................

ACHMAD ZAIM ....................

AKHSANUL FUAD R ....................

Mengetahui,

Kepala Desa Wonokromo

ARI, S.Pd
 KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS )
“JAYA MAKMUR”
DESA WONOKROMO KEC. TIKUNG KAB. LAMONGAN

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT

“JAYA MAKMUR”
DESA WONOKROMO KEC. TIKUNG KAB. LAMONGAN

Ketua : NURSAN

Sekretaris : AZHARUL UMAM R

Bendahara : KOHAR

Anggota : ABDUL WAKHID

ASMAUL YAHYA

NANANG SETIAWAN

ACHMAD ZAIM

AKHSANUL FUAD R

Mengetahui, Ketua Kelompok Masyarakat

Kepala Desa Wonokromo “JAYA MAKMUR”

ARI, S.Pd NURSAN

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN TIKUNG
DESA WONOKROMO

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA

Nomor : 470/24/413.323.13/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“ JAYA MAKMUR ”
DESA WONOKROMO KEC. TIKUNG KAB. LAMONGAN

Menimbang :
Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan pembangunan Desa Wonokromo yang berdaya
guna dan berhasil guna, maka dipandang perlu untuk membentuk sebuah wadah sebagai penyerap aspirasi
masyarakat dan ikut serta mambantu kelancaran pelaksanaan pembangunan. Wadah tersebut diberi nama
Kelompok Masyarakat (POKMAS) “ JAYA MAKMUR ”.
Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut sebagaimana tertulis di atas maka dipandang perlu di tetapkan
dalam Surat Keputusan Kepala Desa.
Mengingat :
1. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2005;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2007;
4. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa;
5. Keputusan rapat pembentukan pengurus Kelompok Masyarakat “JAYA MAKMUR” Desa
Wonokromo Kecamatan Tikung Kabupaten Lamongan, Tanggal Februari 2021.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat nama – nama yang tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai
pengurus Kelompok Masyarakat “ JAYA MAKMUR ” Desa Wonokromo Kecamatan
Tikung Kabupaten Lamongan.
Kedua : Menugaskan kepada Kelompok Masyarakat “ JAYA MAKMUR ” untuk :
a. Melaksanakan pengelolaan program pembangunan desa;
b. Membuat Surat Pertanggungjawaban (SPJ) keuangan;
c. Memelihara dan melestarikan keberadaan bangunan;
d. Menyelesaikan masalah yang timbul, baik yang menyangkut proses pelaksanaan
maupun tindak lanjut kegiatan;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan
akan diperbaiki sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Wonokromo
Pada Tanggal : Februari 2021

Kepala Desa Wonokromo

ARI, S.Pd
Lampiran Surat Keputusan Kepala Desa Wonokromo
Nomor : 470/24/413.323.13/2021.
Tanggal : Februari 2021

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

“ JAYA MAKMUR ”
DESA WONOKROMO KECAMATAN TIKUNG KAB. LAMONGAN

Ketua : NURSAN

Sekretaris : AZHARUL UMAM R

Bendahara : KOHAR

Anggota : ABDUL WAKHID

ASMAUL YAHYA

NANANG SETIAWAN

ACHMAD ZAIM

AKHSANUL FUAD R

Ditetapkan di : Wonokromo
Pada Tanggal : Februari 2021

Kepala Desa Wonokromo

ARI, S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN TIKUNG
DESA WONOKROMO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/224/413.323.13/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Wonokromo Kecamatan

TikungKabupaten Lamongan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Pokmas : JAYA MAKMUR

Ketua Pokmas : NURSAN
Alamat : Desa Wonokromo Kec. TikungKab. Lamongan
Keterangan : Kelompok Masyarakat tersebut diatas benar – benar ada dan aktif di
Desa Wonokromo Kecamatan Tikung

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Wonokromo, Februari 2021

Kepala Desa Wonokromo

ARI, S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN TIKUNG
KAB. LAMONGAN

SURAT KETERANGAN PENGESAHAN

KELOMPOK MASYARAKAT
Nomor : .................................

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Wonokromo Nomor :

470/24/413.323.13/2021, Tanggal Februari 2021 tentang pembentukan Kelompok
Masyarakat “ JAYA MAKMUR “ Desa Wonokromo Kecamatan Tikung Kabupaten
Lamongan, maka dengan ini kami mengesahkan :

Nama Lembaga : Kelompok Masyarakat “ JAYA MAKMUR “

Alamat Lembaga : Desa Wonokromo Kec. Tikung Kab. Lamongan
Ketua Lembaga : NURSAN

Demikian Surat Keterangan Pengesahan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIKUNG, Februari 2021

Plt. CAMAT TIKUNG

ABDUL KHOWI, S.Sos.MM

Pembina Tk. I
NIP. 19720124 199201 1 002
 KTP SELURUH PENGURUS
NO NAMA FOTO KTP
.

NURSAN
1.
(KETUA)

AZHARUL
2. UMAM R
(Sekretaris)

KOHAR
3.
(Bendahara)

4.
ABDUL
WAKHID
(Anggota)
 ASMAUL
5. YAHYA
(Anggota)

NANANG
6. SETIAWAN
(Anggota)

ACHMAD ZAIM
7.
(Anggota)

8. AKHSANUL
FUAD R
FOTO LOKASI PEMBANGUNAN TEMBOK PENAHAN TANAH ( TPT )
“ POKMAS JAYA MAKMUR “

TITIK AWAL

TITIK TENGAH

TITIK AKHIR
DENAH LOKASI PEMBANGUNAN TEMBOK PENAHAN TANAH ( TPT )
“ POKMAS JAYA MAKMUR “

PETA DESA

LOKASI KEGIATAN
 KETERANGAN

INGAT SEMUA WARNA

-FOTO BUKU TABUNGAN WARNA DAN BAWA ADA SETEMPEL

POKMAS

-FOTO KTP PENGURUS DAN ANGGOTA WARNA

-FOTO LOKASI PRIN WARNA (PAKAI TITIK KORDINAT-RUBAH

SETINGAN JADI TANPA TANGGAL JADI HANYA TERLIHAT TITIK
KORDINAT)-FOTO HARUS TIGA TITIK :AWAL,TENGAH DAN AKHIR

Pakai aplikasi ini tuk foto lokasi

-PETA LOKASI PRIN WARNA (CARANYA PAKAI APLIKASI MAP

LALU SCRENSHOUT)

Pakai aplikasi MAPS ini tuk buat peta ,cara tinggal klik,lalu screshut nanti
dipindah dilethop dirapikan (kayak contoh diatas
 -FOTO KADES DENGAN POKMAS WARNA (SAAT FOTO KADES
POSISI DITENGA PAKAI BAJU DINAS COKLAT)JADI PADA SAAT
FOTO PENGURUS DAN ANGGOTA HARUS LENGKAP HADIR FOTO
DENGAN KADES ,BAIGRON /LOKASI TEMPAT FOTO DIBALAI DESA
-INGAT FOTO POKMAS BAWAHNYA ADA TTD SEMUA PENGURUS
DAN SETEMPEL KADES (SEPERTI CONTOH DIATAS)

-PERNYATAAN PAKAI MATERAI 6000 BUKAN 04.000

-INGAT NAMA DESA,KECAMATAN KABUPATEN :TULISAN HARUS

BENAR
-INGAT NAMA PENGURUS NAMA KADES SESUI nama KTP

-INGAT REKNING POKMAS JANGAN SAMPAI SALAH NAMA (SESUI

SETEMPEL DAN SK) KARNA BISA TIDAK CAIR

-INGAT SURAT PERNYATAAN 4 LEMBAR DIATAS YANG ADA

MATERAI :TUK ALAMAT KETUA POKMAS (WARNA KUNING)
HARUS ALAMAT SESUI KTP : RT,RW,DUSUN DLL

PROPOSAL RANGKAP 2 ASLI TTD STEMPEL DAN PRIN WARNA

(LOGO LAMONGAN WARNA)

INGAAAAT DRAF PROPOSAL DIATAS TINGGAL EDIT/RUBAH (NAMA POKMAS

DESA KECAMATAN PENGURUS KADES CAMAT DLL TAPI UNTUK TANGGAL
BULAN DAN TAHUN DATA PROPOSAL DIATAS JANGAN DIRUBAH