SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

TENTANG PEMBELAJARAN TATAP MUKA

2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Bahwa selaku orang tua / wali *) dari Siswa:

Nama : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Kelas : ...............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengijinkan siswa yang tersebut di atas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap
Muka di SMP Juara Pekanbaru sesuai dengan waktu yang direncanakan
nantinya dan wajib menerapkan Protokol Kesehatan.
2. Bersedia mengingatkan dan memotivasi siswa yang tersebut di atas untuk
mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam masa Adaptasi Kebiasaan
Baru.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.
Pekanbaru, ………Oktober 2021
( )