ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

Dibuat sebagai salah satu tugas dari mata kuliah

Keperawatan Dasar Profesi

Dibuat Oleh :
Evi Rakhmawati

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDRAL ACHMAD YANI

1
 ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus : Susp. Stroke PIS + Elektrolit Inbalance + Hipokalemia + Post Vp Shunt

Tgl : Nilai : Tgl : Nilai : Rata-

Rumah Sakit : rata :

Dustira Paraf CI + Paraf

Stempel Dosen

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Nama : Tn.
b. Usia : 71 Th
c. Alamat : Komp. Pemda II Lestari Blok A3 Rt.1/11 Cibeber
d. Jenis kelamin : Laki - laki
e. Pendidikan : SMA
f. Agama : Islam
g. Suku bangsa : Batak
h. Ruang rawat : ICU
i. Tgl masuk dirawat : 14-9-2020
j. Tanggal pengkajian : 17-9-2020
k. No. RM : 614864
l. Diagnosa medis : Status Efileptikus + Susp. Stroke PIS + Post Vp
Shunt

2. Biodata Keluarga
a. Nama : Tn. Y
b. Umur : 38 th
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : Swasta
e. Hubungan dengan Klien : Anak

2
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
a. Saat masuk rumah sakit
: Klien dikeluhkan kejang sejak 1 jam
Sebelum masuk RS sebanyak 2x, setiap
kejang ± 15 menit, dengan mata
mendelik ke atas dengan tangan dan kaki
kaku klien sadar setelah kejang, muntah
1x, nyeri kepala tidak ada, pusing tidak
ada, setelah kejang yang ke dua klien
mengalami penurunan kesadaran.

b. Saat pengkajian : Penurunan kesadaran

2. Riwayat penyakit sekarang : Stroke Infark + Hidrosefalus + Status

Epileptikus + Post Hypopolemic Shock +
Post Vp Shunt tgl 16-9-2020

3. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien pernah di rawat pada bulan Mei 2020
dengan diagnosa Stroke PIS

4. Riwayat alergi : Tidak ada

5. Riwayat kesehatan keluarga :

Data Genogram

C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Sopor, GCS 7 E2M4V1T

2. Orientasi : Tidak bisa dinilai

3. Tanda-tanda vital :
a. Temperatur : 36 ℃
b. Denyut nadi : 91 x/mt
c. Respirasi : Ventilator
d. Tekanan darah : 140/70 mmHg
e. Skala Nyeri : Tidak bisa dinilai
4. BB : 50 kg
5. TB : 160 cm

3
Pemeriksaan fisik

1. Sistem Penafasan
 Inspeksi : Pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak terdapat
retraksi
 Palpasi : Tidak ada krepitasi, pergerakan dada simetris kiri dan
Kanan
 Perkusi : Kedua lapang dada berbunyi sonor
 Auskultasi : Suara nafas di kedua paru sama, tidak terdengar ronchi dan
Whizing

2. Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi : Tidak terdapat sianosis
 Palpasi : CRT < 2 detik
 Perkusi : Tidak terdapat pembesaran jantung
 Auskultasi : Suara jantung normal, tidak terdapat murmur

3. Sistem Penceraan :
 Inspeksi : Abdomen klien cembung, tidak ada ascites
 Palpasi : Abdomen klien supel dan tidak terdapat ascites, tidak ada nyeri
tekan
 Perkusi : Tidak adanya pembesaran hepar
 Auskultasi : Bising usus ada 20 x/mt

4. Sistem Panca Indera

a. Penglihatan : Tidak bisa dinilai
b. Penghidu : Tidak bisa dinilai
c. Pendengaran : Tidak bisa dinilai
d. Pengecapan : Tidak bisa dinilai

D. Data biologis

Pola kehidupan sehari-hari

Pola kehidupan Sebelum sakit Sesudah sakit

sehari-hari
Intake Nutrisi
 Frekuensi 3 x/hr 6 x / hr
 Jenis Nasi Makanan Cair
 Porsi 1 piring biasa 100 cc
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

Intake Cairan
 Frekuensi ± 6 x/hr 6 x/mt

4
 Jenis Air putih Air putih
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

Eliminasi fecal
 Frekuensi 1 x/hr 1 x/hr
 Konsistensi Lembek Lembek
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

Eliminasi urine
 Frekuensi ± 6 x/hr Terpasang foley catheter
 Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

Istirahat dan tidur Tidur siang Pasien dalam keadaan

 Kuantitas jam 11.00 WIB tidak sadar / penurunan
 Kualitas kesadaran
 Keluhan Tidur malam
jam 21.00 WIB

Personal hygiene
 Mandi 2 x/hr 1 x/hr
 Keramas 3 x/mg Belum dilakukan
 Gosok gigi 3 x/hr 1 x/mg
 Kebersihan Kuku 1 x/mg Belum pernah
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

Pola Aktifitas
 Olah Raga 2 x/mg Tidak pernah
 Rekreasi / refresing 1 x/bln Tidak pernah

E. Data psikologis
1. Status Emosi
a. Perasaan hari ini : (gelisah/curiga/tidak berdaya) : Tidak dapat dinilai
b. Ekspresi emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi) : Tidak dapat dinilai
c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai) : Tidak dapat dinilai

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Tidak dapat dinilai
b. Identitas : Tidak dapat dinilai
c. Peran : Tidak dapat dinilai
d. Ideal diri : Tidak dapat dinilai
e. Harga diri : Tidak dapat dinilai

F. Data sosial
1. Hubungan sosial

5
 a. Orang yang berarti : ya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Aktif
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada
2. Cara komunikasi : Baik dan lancar
3. Faktor sosial budaya : Tidak ada masalah

G. Data spiritual
1. Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam
2. Kegiatan ibadah : Sholat, mengaji dan beribadah yang lainnya
3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual : tidak ada

H. Data Pengetahuan
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi : Tidak dapat dinilai
2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah : Tidak dapat dinilai

I. Terapi Medis
1. obat-obatan :

No Nama Obat Dosis Cara Tujuan Pemberian dan

Pemberian Rasional
1. Inj. Valisanbe 3 x 1 amp IV Untuk mengatasi kejang

2. Inj. Brainect 1 x 1 amp IV Untuk menangani kondisi

kehilangan ksadaran karena
kerusakan otak dan kurangnya
pasokan O2 ke otak.

3. Inj. Neurosanbe 1 x 1 amp IV Untuk menjaga sistem saraf

tetap sehat dan memperlancar
produksi DNA.

4. Inj. Omeprazol 1 x 40 mg IV Untuk mengatasi asam lambung

atau tukak lambung dan
mengurangi produksi asam
lambung.

5. Inj. Ondansentron 2 x 4 mg IV Untuk mencegah dan mengobati

mual dan muntah.

6. Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr IV Untuk mengatasi berbagai

infeksi bakteri yang terjadi pada
tubuh.

7. Tab. Phenitoin 3 X 1 cap PO Untuk mencegah terjadinya

kejang, merelaksasi otot dan
mengatasi aritmia jantung.

8. Tab. Atrovastatin 1 x 40 mg PO Untuk mencegah penyakit

6
 kardiovaskular pada orang-orang
yang beresiko tinggi dan
mengobati kadar lipid abnormal.

9. Tab. KSR 3 x 1 tab PO Untuk pengobatan kadar kalium

yang terdapat dalam darah
rendah.

2. Cairan :

No Nama Cairan Jml Cara Tujuan Pemberian dan

Kebutuhan Pemberian Rasional
1. Inf. RL 2000 cc IV Cairan kristaloid yang
/24 jam digunakan untuk
menggantikancairan tubuh yang
hilang.

2. Inf. Manitol 20 % 4 x 125 cc IV Obat diuretik yang digunakan

untuk mengurangi tekanan
dalam kepala (intrakranial)
akibat pembengkakan otak serta
menurunkan tekanan bola mata
akibat glukoma.

3. Inf. Tutofusin + 15 tts/mt IV Tutofusin : untuk memenuhi

Fentanil + kebutuhan air dan elektrolit
Dexketoprofen lengkap pada keadaandehidrasi
hipotonis ( kehilangan cairan
intraseluler), sebelum dan
sesudah oprasi.

Fentanil : opioid yang digunakan

sebagai analgetik atau jika
digunakan dengan obat lain
berfungsi sebagai obat bius.

Dexketoprofen : obat anti

inflamasi non steroid, dengan
cara menghambat produksi
prostaglandin (senyawa
penyebab rasa sakit dan
peradangan yg dilepas oleh
tubuh).

J. Data Penunjang (LAB, X-Ray, USG, CT SCAN, dll)

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

7
13-09-2020 Thorax Foto - Gambaran
Bronchopneumonia
Bilateral dd/
spesifik
- Tiidak tanpak
Cardiomegali
30-05-2020 CT Scan - Perdarahan intra
cerebral minimal di
daerah sub cortical
regio temporal
dextra
- Multiple infark
lakuner didaerah
ganglia basalis
bilateral dan
substansia alba
perifentrikuler

K. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data

No Data menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah

1. DS: Tidak ada Terdapatnya multipel Penurunan Kapasitas
infark lakuner di otak Adaftif Intrakranial

DO:
- Adanya multiple infark Lesi menempati ruang
lakuner di otak otak
- Penurunan
kesadaran-- Kes. Sopor
- GCS 7 E2M4V1T Edema serebral
- Kejang sebanyak 2 x
- Hasil Ct Scan :
 Perdarahan intra Hipoksia jaringan otak
cerebral minimal di
daerah sub cortical
regio temporal Kejang
dextra
 Multiple infark
lakuner didaerah Penurunan kesadaran
ganglia basalis
bilateral dan
substansia alba Refleks neurologis
perifentrikuler terganggu

2. DS : Tidak Ada Penurunan kesadaran Bersihan jalan nafas

tidak efektif
DO :

8
 - Penurunan Kesadaran Disfungsi
- Kes. Sopor neuromuskuler
- GCS 7 E2M4V1T
- Terpasang Ventilator
Mode SIMV Spasme jalan nafas

Adanya jalan nafas

buatan

Benda asing dalam

jalan nafas

Sekresi yang tertahan

Hipersekresi jalan nafas

Pola nafas berubah

Frekwensi nafas
berubah

3. DS : Tidak ada Terdapatnya multipel Defisit Nutrisi

infark lakuner di otak
DO :
- Adanya multifle
iskemik di otak Refleks neurologis
- Penurunan kesadaran terganggu

Otot menelan dan otot

menelan lemah

Ketidakmampuan
menelan dan mencerna
makanan

2. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)

a. Penurunan Kapasitas Adaftif Intrakranial
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif

9
 c. Defisit Nutrisi

3. Rencana Tindakan Keperawatan

NO DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Penurunan Penurunan Observasi : Referensi :
kapasitas adaftif kapasitas - Monitor terjadinya 1. ManajemenK
Intrakranial b/d adaftif kejang berulang ejang (SIKI,
terdapatnya Intrakranial - Monitor karakteristik 189)
multipel infark teratasi kejang Untuk
lakuner di otak dengan - Monitor status mengidentifikasi
yang ditandai kriteria neurologis dan mengelola
dengan - Tingkat - Monitor tanda – tanda kontraksi otot
kesadaran vital dan gerakan
DS: Tidak ada meninngk - Monitor tingkat yang tidak
at kesadaran erkendali
DO: - Pola - Monitor status
- Adanya multiple nafas pernafasan 2. Pemantauan
infark membaik - Monitor peningkatan neurologis
lakuner di otak - Refleks TIK (SIKI, 245)
- Penurunan neurologis - Monitor perlambatan Mengumpulkan
kesadaran-- Kes. membaik dan ketidaksimetrisan dan
Sopor respon pupil menganalisis
- GCS 7 - Monitor kadar CO2 data untuk
E2M4V1T dan pertahankan mencegah atau
- Kejang dalam rentang yang meminimalkan
sebanyak 2 x diindikasikan komplikasi
- Hasil Ct Scan : - Monitor respons neurologis
 Perdarahan terhadap pengobatan
intra cerebral 3. Pemantauan
minimal di Nursing Care : tekanan
daerah sub - Tingkatkan frekuensi intrakranial
cortical regio pemantauan (SIKI, 249)
temporal neurologis Mengumpulkan
dextra - Hindari aktivitas yang dan
 Multiple infark dapat meningkatkan menganalisis
lakuner tekanan intrakranial data terkait
didaerah - Pertahankan posisi regulasi tekanan
ganglia kepala dan leher di dalam ruang
basalis netral intrakranial
bilateral dan - Atur interval waktu
substansia pemantauan sesuai
alba dengan kondisi pasien
perifentrikuler - Dokumentasikan hasil
pemantauan
- Rendahkan ketinggian
tempat tidur
- Pasng side-rail tempat
tidur

10
 - Sediakan suction
disamping tempat
tidur

Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
ke keluarga
- Informasikan ke
keluarga hasil
pemantauan

Colaborasi :
- Kolaborasi pemberian
antikonvulsan

2. Bersihan jalan Bersihan Observasi : Referensi :

nafas tidak efektif jalan nafas - Monitor pola nafas 1. Manajemen
b/d Hipersekresi meningkat (frekuensi, jalan nafas
jalan nafas yang dengan kedalaman, usaha (SIKI,186)
ditandai dengan kriteria : nafas) Mengidentifikasi
- Frekkuens - Identifikasi ukuran dan mengelola
DS : Tidak Ada i nafas dan kedalaman ETT kepatenan jalan
membaik - Monitor komplikasi nafas
DO : - Pola pemasangan selang
- Penurunan nafas jalan nafas 2. Manajemen
Kesadaran membaik - Monitor bunyi nafas syok
- Kes. Sopor - Produksi tambahan neurologis
- GCS 7 sputum - Monitor adanya (SIKI,224)
E2M4V1T menurun produksi sputum Mengidentifikasi
- Terpasang - Monitor adanya dan mengelola
Ventilator sumbatan jalan nafas ketidakmampua
Mode SIMV - Monitor status n tubuh
kardiopulmonal menyediakan
- Monitor status oksigen dan
oksigenasi (SpO2) nutrien untuk
dan CO2 mencukupi
- Monitor status cairan kebutuhan
- Monitor kesimetrisan jaringan yang
ekspansi paru di disebabkan oleh
kedua lapang dada pelebaran
- Monitor saturasi pembuluh darah
oksigen masif akibat
- Monitor nilai AGD multifle infark
- Monitor hasil X-ray dan kehilangan
thorax tonus simpatis
Nursing Care : 3. Pemantuan
- Gunakan alat resfirasi
pelindung diri (SIKI, 247)
- Pertahankan Mengumpulkan

11
 kepatenan jalan nafas dan
- Insersikan selang menganalisis
endotrakeal dengan data untuk
tepat memastikan
- Fiksasi selang kepatenan jalan
endotrakeal dengan nafas dan
cara yg tepat dan keefektifan
ganti setiap hari pertukaran gas
- Posisikan semi-
fowler / sesuai 4. Stabilisasi
kebutuhan jalan nafas
- Lakukan penghisapan (SIKI, 406)
lendir kurang dari 15 Mempertahanka
detikdari mulut dan n kepatenan
orofaring jalan nafas baik
- Lakukan tanfa alat
hiperoksigenasi maupun dengan
sebelum penghisapan alat bantu jalan
endotrakeal nafas
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >
94%
- Pasang kateter urine
untuk menilai produksi
urine
- Pasang selang
nasogastrik untuk
dekompresi lambung
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur stabilisasi
jalan nafas
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
kepada keluarga
- Informasikan hasil
pemantauan

Colaborasi :
- Kolaborasi pemilihan
ukuran dan tife selang
endotrakeal

3. Defisit Nutrisi b/d Defisit Nutrisi Observasi : Referensi :

Ketidakmampuan b/d - Identifikasi status 1. Manajemen
menelan dan Ketidakmamp nutrisi nutrisi (SIKI,

12
mencerna uan menelan - Identifikasi alergi dan 200)
makanan yang dan intoleransi makanan Mengidentifikasi
ditandai dengan mencerna - Identifikasi kebutuhan dan mengelola
makanan kalori dan jenis asupan nutrisi
DS : Tidak ada membaik nutrien yang seimbang
dengan - Identifikasi indikasi
DO : kriteria : pemasangan selang 2. Perawatan
- Adanya multifle - Tingkat nasogastrik selang
iskemik di otak kesadaran - Monitor gastrointesti
- Penurunan meningkat kepatenanselang nal
kesadaran - Kontrol nasogastrik (SIKI,344)
motorik - Monitor asupan Mengidentifikasi
pusat makanan,keseimbang dan merawat
meningkat an cairan, jumlah dan selang
- Fungsi karakteristik cairan gastrointestinal
sensorik yang keluar dari
menigkat selang/ residu,
- Kekuatan sebelum pemberian
otot makan
pengunya - Monitor adanya
h perlukaan pada
meningkat sekitar lubang hidung
- Kekuatan akibat fiksasi
otot - Monitor distensi
menelan abdomen,bising usus,
meningkat cairan dan elektrolit
- Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium

Nursing Care :
- Lakukan fiksasi
selang pada bagian
hidung atau diatas
bibir
- Lakukan oral dan
nasal hygiene
- Pertahankan
kelembaban oral
- Berikan makan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein serta
suplemen makanan
- Ganti selang setiap 7
hari sekali atau sesuai
protokol
- Irigasi selang sesuai

13
 protokol

Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemasangan selang
- Ajarkan keluarga cara
merawat selang

Colaborasi :
- Kolaborasi pemberian
mediksi sebelum
makan
- Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang di
butuhkan

3. Implementasi dan Evaluasi

DX. WAKTU TTD &

NO KEP DAN IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA
TANGGAL PERAWAT
1. Penurunan 17-9-2020  Kegiatan : S:
kapasitas adaftif 1. Melakukan - Tidak ada
Intrakranial b/d pemeriksaan
terdapatnya TTV O:
multipel infark 2. Melakukan - Ku. Lemah
lakuner di otak observasi - Kes. Sopor
kejang, ku - GCS 7
dan status - E2M4V1T
neurologis - Pupil
klen simetris kiri
dan kanan
 Respon - Reaksi
pasien : cahaya ada
1. Tidak ada kiri dan
kanan
- Kejang
tidak ada
- T : 140/80
mmHg
- N : 100 x/mt
- R : 23 x/mt
- S : 36,2 ℃
- SpO2 :

14
 A:
- Penurunan
kapasitas
adiftif
intrakranial
belum
teratasi

P:
- Intervensi
dilanjutkan

2. Bersihan jalan 17-9-2020  Kegiatan : S:

nafas tidak efektif 1. Melakukan - Tidak ada
b/d Hipersekresi oral hygiene
jalan nafas 2. Melakukan O:
suctioning - Mulut klien
3. Melakukan bersih dan
ganti fiksasi lembab
ETT - Slem ada
4. Mengatur warna putih
posisi klien kekuningan,
head uf 45 produksi
derajat sedikit

 Respon pasien: A : Bersihan

1. Tidak ada jalan nafas
tidak efektif
b/d
Hipersekresi
jalan nafas
belum teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan

3. Defisit Nutrisi 17-9-2020  Kegiatan : S:

b/d 1. Melakukan - Tidak ada
Ketidakmampuan observasi
menelan dan kepatenan O:
mencerna NGT dan - Tidak ada
makanan fiksasinya muntah dan
2. Melakukan residu
pemberian - Porsi
makanan cair makan 100
dan trp oral cc + 50 cc
melalui NGT bilas
sebanyak 100 A:
cc dan bilas Defisit Nutrisi
50 cc b/d

15
 Respon pasien: Ketidakmamp
uan menelan
dan
mencerna
makanan
belum teratasi

P:
Intervensi
dilanjutkan

16