PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN DIABETES MELITUS
DI RUANG MERAK

Nama Mahasiswa : Risa Febriyanti

Tempat Praktik : RSPAU dr. S Hardjolukito
Tanggal Praktik : 28 Des - 16 Februari 2020
Tanggal Pengkajian : 29 Desember 2020

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 18.71.33
Nama Klien : Tn. N
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bulus Wetan, Sumber Agung, Jetis
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Tanggal masuk : 27 Desember 2020
Ruang : Merak
Diagnosa Medis : DM II, deep abses

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
keluhan sesak napas serta adanya luka (fistule) di dada kanan akibat penyakit DM
Keluhan utama saat ini :
pasien datang berobat dengan keluhan sesak napas serta adanya luka (fistule) di dada
kanan yang mengeluarkan nanah selama 3 tahun. Mempunyai riwayat penyakit DM 5
tahun yang lalu. Klien mempunyai riwayat TB pada pasien DM.
Riwayat kesehatan masa lalu : DM, TB Paru
Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada
Penyakit keturunan : tidak ada
 DM
 Asma
 Hipertensi
 Jantung
 Lain:.........

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :tidak ada

Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh : tidak ada

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Tidak
 Sputum : Tidak
 Riwayat penyakit Bronktis : Tidak; Asthma: Tidak; TBC: Tidak; Emphysema:
Tidak; Pneumonia: TB Paru
 Merokok : Tidak;
 Respirasi : 22 x/menit;
 Penggunaan alat bantu pernapasan: terpasang oksigen nasul kanal
 Fremitus :tidak
 Nasal flaring:Tidak
 Sianosis : Tidak
 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi : ada benjolan
b. Palpasi : ada nyeri tekan
c. Perkusi : tympany
d. Auskultasi: ada suara nafas tambahan

2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : DM : Ya; Penyakit gangguan jantung: Tidak
 Edema kaki : Tidak
 Plebitis : Tidak
 Claudicasio : Tidak
 Dysreflexia : Tidak
 Palpitasi : Tidak;
 Sinkop : Tidak
 Rasa kebas/kesemutan: Tidak
 Batuk darah : Tidak
 TD : 120/80 mmHg, Posisi pengukuran: Tidur
 Nadi : 84 x/menit diukur di radial
 RR : 22x/menit
 Kualitas nadi : Kuat
 CRT : 2 detik.
 Membran mukosa: Kering
 Pemeriksaan Kardio
a. Inspeksi : tidak ada benjolan, normal
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : tympany
d. Auskultasi : normal
3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri (tidak terkaji)
a. BB : 57 TB : 155
 Gizi cukup
  Berat badan:.....Kg, ada perubahan BB: Tidak;
 Biokimia
Hb : 8.2 gr/dl Hmt : 26 %
Albumin : tidak terkaji GDS : 216

 Clinical sign
a. Turgor kulit :pucat
b. Membran mukosa: kering
c. Edema : Ya, di dada
d. Ascites : Tidak;
e. Pembesaran tiroid: Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut: bersih
g. Kondisi lidah: bersih
h. Halitosis:Tidak
i. Hernia: Tidak
j. Massa abdomen :Tidak
k. Bising usus: 35x/menit
l. Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi:normal tidak nampak benjolan
Auskultasi: normal
Perkusi:tidak ada nyeri tekan
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, normal
4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan: Tidak
 Sakit kepala : Tidak,
 Kesemutan/Kebas/lemah : Tidak,
 Riwayat stroke : Tidak,
 Kejang : Tidak,
 Kehilangan daya penglihatan :Tidak,
 Glaukoma : Tidak; Katarak: Tidak;
 Alat bantu pengelihatan: Tidak,
 Kehilangan daya pendengaran: Tidak;
 Alat bantu dengar: Tidak,
 Pengecap :baik
 Pengidu :bagus
 Peraba : bagus
 Status mental : tidak ada perubahan
 Tingkat kesadaran :
 GCS : E4 M6 V5 Total:15
 Postur tubuh:normal.
 Reflek tendon:bagus
 Paralisis: Tidak,
 Nyeri: Ya,
P: luka di dada
 Q:seperti terbakar
R:lokasi nyeri di dada
S: 6 (sedang)
T: nyeri saat melakukan aktivitas, durasi 30 menit

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut:islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani :beribadah

2. Koping / stress
Pasien merasa stres: Tidak
Faktor penyebab stres : tidak ada
Cara mengatasi permasalahan : berdiskusi dengan keluarga.
Status emosional : Tenang
3. Hubungan
Tinggal dengan:keluarga
Orang yang mendukung : keluarga
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain:tidak

E. Data Penunjang
Tanggal Jenis Hasil Nilai normal dlm Interpretasi
pemeriksaan satuan
28
Desembe 1. Hemoglobin  8.2 13.0-18.0 g/dl Rendah
r 2020 2. Leukosit  7.65 5-10 /mm3 Normal
3. Hematokrit  26 40-52 % Rendah
4. Trombosit  295 150-440 /mm3 Normal
5. Na  138 135-145 Normal
6. K  3,90 3.5-5.5 Normal
7. Cl  102 99-109 Normal
8. LDH  268 135-225 U/L Tinggi
9. SGOT  12 0-37 u/l Normal
10. SGPT  9 0-40 u/l Normal
11. Ureum  20 20-40 mg/dl Normal
12. Gula Darah  216 <140 mg/dl Tinggi
Sewaktu
F. Terapi Yang Diberikan
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
1. Oksigen nasal 3lpm Nasal kanul untuk terapi
28 kanul oksigen dengan kebutuhan
Desembe oksigen rendah hingga sedang
r 2020 2. Ketorolac IV 3mg/ml Ketorolac : obat untuk
meredakan nyeri
3. NaCl IV 0,9%/500ml Nacl untuk pengobatan
dehidrasi atau sebagai pelarut
obat
4. CaCo3 PO 3x1 Untuk gangguan pencernaan
5. Metronidazole IV 3x500mg Metronidazole : antibiotik
untuk infeksi
6. Metformin PO 1x500mg Untuk penatalaksanaan DM
Tipe II
7. Amlodipine IV 1x5mg Untuk meredakan nyeri dada
8. Ceftazidine IV 3x1gr Obat antibiotik

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 Ds : Nyeri akut Agen injuri (biologi)
 Pasien mengatakan nyeri
di dada
 Pasien mengeluh nyeri
pada dada dan sesak
napas

Do :
 P: luka di dada
 Q:seperti terbakar
 R:lokasi nyeri di dada
  S: 6 (sedang)
 T: nyeri saat melakukan
aktivitas
 TD : 120/80 mmHg
 N : 84 x/m
 R : 22x/m
 S : 36 derajat celsius

2 Ds : Kerusakan integritas Gangguan metabolisme

 Pasien mengatakan luka kulit
pada dada dan
mengeluarkan nanah

Do :
 TD : 120/80 mmHg
 N : 84 x/m
 R : 22x/m
 S : 36 derajat celsius
 Tampak keluar nanah
dan di pasang kain untuk
menyerap produksi
sekret nanah

3 Ds : Risiko Manajemen diabetes

 Pasien mengatakan Ketidakstabilan kurang tepat
memiliki riwayat DM 5 kadar glukosa darah
tahun yang lalu
 Pasien mengatakan ada
obat rutin yang
dikonsumsi mendapatkan
terapi oral anti
hiperglikemi serta pernah
mendapatkan insulin,
namun tidak patuh
menjalankan pengobatan
DM

Do :
 GDS : 216 mg/dl

Diagnosa Keperawatan (tuliskan sesuai prioritas) :

1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis
2. Kerusakan integritas kulit b/d gangguan metabolisme
3. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan manajemen
diabetes kurang tepat
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC / TUJUAN NIC
KEPERAWATAN
DX
Manajemen nyeri
1 Nyeri akut b/d agen  Pain level  Melakukan pengkajian
cedera biologis  Pain control nyeri komfreshensif
 Comfort level termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
Setelah dilakukan tindakan frekuensi, kualitas dan
keperawatan selama 3x24 jam faktor presipitasi
masalah nyeri akut teratasi  Observasi reaksi
dengan kriteria hasil : nonverbal dari
 Mampu mengontrol ketidaknyamanan
nyeri  Bantu pasien dan
 Melaporkan nyeri keluarga untuk mencari
berkurang dengan dan menemukan
menggunakan dukungan
manajemen nyeri  Kontrol lingkungan yang
 Mampu mengenali dapat mempengaruhi
nyeri nyeri
 Menyatakan rasa  Kurangi faktor presipitasi
nyaman setelah nyeri nyeri
berkurang  Kaji tipe dan sumber
 TTV dalam rentang nyeri untuk menentukan
normal intervensi
 Tidak mengalami  Ajarkan teknik non
gangguan tidur farmakologi : nafas
dalam, relaksasi
Pemberian analgesik :
 Kolaborasikan
pemberian analgesik
 Berikan analgesik untuk
mengurangi nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri
 Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik

2 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka (3660)

kulit b/d gangguan keperawatan selama 3x24 jam  Monitor karakteristik
metabolisme diharapkan masalah pasien luka
dapatteratasi dengan kriteria  Bersihkan dengan normal
hasil : saline
Integritas jaingan : kulit  Oleskan salep yang
dan membran mukosa
 (1101) sudah diresepkan
 Suhu kulit dari banyak  Berikan balutan sesuai
terganggu (2) menjadi luka
sedikit terganggu (4)  Dorong cairan yang
 Perfusi jaringan dari sesuai
banyak terganggu (2)  Pertahankan teknik
menjadi sedikit balutan steril ketika
terganggu (4) melakukan perawatan
 Integritas kulit dari luka
banyak terganggu (2)  Ajarkan keluarga dan
menjadi sedikit pasien mengenali tanda
terganggu (4) infeksi
 Lesi pada kulit dari
banyak terganggu (2) Manajemen Obat (2380)
menjadi sedikit  tentukan obat dan kelola
terganggu (4) dengan resep
 Lesi mukosa  monitor pemberian obat
membran dari banyak yang sesuai
terganggu (2) menjadi
 monitor pasien mengenai
sedikit terganggu (4)
 Eritema dari banyak efek samping obat
terganggu (2) menjadi  monitor respon terhadap
sedikit terganggu (4) perubahan pengobatan
dengan cara yang tepat
 konsultasikan dengan
profesional perawatan
kesehatan lainnya untuk
meminimalkan jumlah
dan frekuensi obat yang
dibutuhkan agar
didapatkan efek
terapeutik

3 Risiko ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hiperglikemi

kadar glukosa darah keperawatan selama 3x24 jam (2120)
berhubungan dengan diharapkan masalah pasien  monitor kadar glukosa
manajemen diabetes dapat teratasi dengan kriteria darah
kurang tepat hasil :  monitor tanda gejala
Kadar glukosa darah (2300) hiperglikemi
 glukosa darah dari  berikan insulin sesuai
deviasi yang cukup resep
besar dari kisaran  dorong asupan cairan
normal (2) menjadi oral
deviasi ringan sedang  monitor status cairan
dari kisaran normal  monitor akses IV
(4)  berikan cairan IV
 Antisipasi dimana akan
keparahan hiperglikemia ada peningkatan insuln
(2111)  Dorong pemantauan
 peningkatan urin
 output dari sedang (3) kadar glukosa darah
menjadi ringan (4)  Fasilitasi kepatuhan
 peningkatan haus dari terhadap diet dan
sedang (3) menjadi regimen latihan
ringan (4)
 lapar berlebihan dari
sedang (3) menjadi
ringan (4)
 gangguan elektrolit
dari sedang (3)
menjadi ringan (4)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari 1
NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)
1 28 S : pasien mengatakan Risa F
Desember - memonitor TTV masih nyeri
2020 - mengkaji nyeri O:
14 :00 - mengkaji karakteristik luka  P: lukadi dada
 Q:seperti terbakar
 R:lokasi nyeri di
dada
 S: 6 (sedang)
 T: nyeri saat
melakukan aktivitas

A : masalah nyeri akut

belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- mengkaji nyeri
- mengkaji karakteristik
luka

2 28 Memberikan obat S : pasien mengatakan nyeri

Desember - Ketorolac berkurang
2020 - Ranitidin O : tampak ada nanah di
14 :00 - Metronidazole sekitar luka
- CaCo3 A : masalah kerusakan
- Metronidazole integritas kulit teratasi
sebagian
 - Metformin P : lanjutkan intervensi
- Amlodipine - memberikan obat
- Ceftazidine - Ketorolac
- Ranitidin
- Metronidazole
- CaCo3
- Metronidazole
- Metformin
- Amlodipine
- Ceftazidine

3 28 S : pasien mengatakan
Desember - cek GDS setiap 30 menit sesak di bagian dada
2020 - memasang siring pump O : GDS 216 mg/dl
14:00 (Novorapid) A : masalah resiko
15:00 ketidakstabilan kadar
glukosa darah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- cek GDS setiap 30
menit
- memasang siring pump
(Novorapid)

Hari 2
NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)
1 29 S : pasien mengatakan nyeri Risa F
Desember - memonitor TTV berkurang
2020 - mengkaji nyeri O:
14 :00 - mengkaji karakteristik luka  P: lukadi dada
 Q:seperti tertusuk
 R:lokasi nyeri di
dada
 S: 4
 T: nyeri saat
melakukan aktivitas

A : masalah nyeri akut

teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- mengkaji nyeri
- mengkaji karakteristik
luka

2 29 S : pasien mengatakan nyeri

 Desember - memberikan obat berkurang
2020 - Ketorolac O : tampak edema sekitar
14 :00 - Ranitidin luka, karakteristik luka tidak
- Metronidazole berbau, luka masih ada pus
- CaCo3 A : masalah kerusakan
- Metronidazole integritas kulit teratasi
- Metformin sebagian
- Amlodipine P : lanjutkan intervensi
- Ceftazidine - memberikan obat
- Ketorolac
- Ranitidin
- Metronidazole
- CaCo3
- Metronidazole
- Metformin
- Amlodipine
- Ceftazidine

3 28 S : pasien mengatakan
Desember - cek GDS setiap 30 menit masih sakit bagian dada
2020 O : GDS 216 mg/dl
14:00 A : masalah resiko
15:00 ketidakstabilan kadar
glukosa darah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
- cek GDS setiap 30
menit

Hari 3
NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)
1 29 S : pasien mengatakan nyeri Risa F
Desember - memonitor TTV berkurang
2020 - mengkaji nyeri O:
14 :00 - mengkaji karakteristik luka  P: luka di dada
 Q:seperti tertusuk
 R:lokasi nyeri di
dada
 S: 3
 T: nyeri saat
melakukan aktivitas
 A : masalah nyeri akut
teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- mengkaji nyeri
- mengkaji karakteristik
luka

2 29 S : pasien mengatakan nyeri

Desember - memberikan obat berkurang
2020 - Ketorolac O : tampak edema sekitar
14 :00 - Ranitidin luka, karakteristik luka tidak
- Metronidazole berbau, tidak ada pus,
- CaCo3 tekstuk warna kemerahan
- Metronidazole A : masalah kerusakan
- Metformin integritas kulit teratasi
- Amlodipine sebagian
- Ceftazidine P : lanjutkan intervensi
Memberikan obat
- Ketorolac
- Ranitidin
- Metronidazole
- CaCo3
- Metronidazole
- Metformin
- Amlodipine
- Ceftazidine

3 29 S : pasien mengatakan
Desember - cek GDS setiap 30 menit masih pusing
2020 O : GDS 93 mg/dl
14:00 A : masalah resiko
15:00 ketidakstabilan kadar
glukosa darah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
- cek GDS setiap 30
menit
 Yogyakarta, 30 Desember 2020
Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa

(................................) (..................................) (.......................................)