LAPORAN KASUS

Hari/tanggal : 05 Januari 2022

Jam : 19.50 WIB
Ruang : Cemara 3B
Perawat :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. C
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 84 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Pendidikan terakhir :Tidak Sekolah
Alamat : Desa Harapan Jaya Muaraenim
No.CM : 256599
Diagnostik medis : Hipertensi

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. I
Umur : 52 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Harapan Jaya Muaraenim

2. Riwayat keperawatan
a. Riwayat kesehatan pasien

Keluhan utama:
Ny. C datang dengan keluhan pusing berputar.

Riwayat penyakit sekarang:

Sejak 2 hari pasien mengalami pusing berputar, Mual, Muntah, Nyeri kepala dan
kelemahan sisi tubuh sebelah kanan. Skala nyeri 4 (sedang). pasien selalu dibantu
dalam melakukan aktivitas dan pasien mengeluh kurang dapat beraktivitas, pasien
merasa kesulitan untuk beraktivitas dikarenakan kelemahan sisi tubuh sebelah
kanan.Rasa nyeri di kepala selalu hilang timbul dan hanya menetap di satu tempat.
Tanggal rawat inap : 1 Januari 2022 Pukul : 10.52
 Dengan Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 180/100 mmhg
Nadi : 74 x/menit
Suhu : 36.5◦c
Respirasi : 22x/menit

Riwayat penyakit masa lalu:

1. Pasien mengalami kelemahan sisi tubuh sebelah kanan sejak 2 tahun yang lalu dan pasien
juga ada riwayat hipertensi.
2. Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
3. Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah di rawat sebelumnya di RSUD Dr.H.M.Rabain
Muaraenim.
4. Pengobatan terakhir
Keluarga pasien mengatakan pengobatan terakhir pasien di Puskesmas Harapan Jaya
Muaraenim.

b. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada keluarga lain yang mengalami penyakit hipertensi
maupun Penyakit serius lainnya

c. Pengkajian pola fungsi Gordon

Persepsi terhadap kesehatan dan menajemen kesehatan:
Pasien mengatakan tidak ada jadwal untuk pemeriksaan kesehatan rutin
Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Makan/minum √
Keterangan :
Skore 0 : Mandiri
Skore 1 : Dibantu sebagian
Skore 2 : Perlu di bantu orang lain
Slore 3 : Perlu dibantu orang lain dan alat
Skore 4 : Tergantung atau tidak mampu
Pola istirahat dan tidur
 klien mengalami pola istirahat dan tidur yang sering terganggu karena nyeri dan
selalu gelisah saat malam hari
 Waktu tidur (3-5 jam)
 Klien sering terbangun
Pola nutrisi metabolik
 Keluarga klien mengatakan makanan sehari-hari klien nasi putih dan lauk-pauk
 Frekuensi makan 3x sehari, makanan selalu di makan sebagian.
 Intake cairan ± 1100 ml perhari
 Pasien tidak merasa kesulitan ketika menelan

Pola eliminasi
BAB:
 Frekuensi BAB 2X sehari tidak ada kesulitan
 Tidak menggunakan obat pencahar
 Warna: Kuning
 Konsistensi: Lembek

BAK:
 Frekuensi BAK 4-5x sehari tidak ada kesulitan
 Warna: Kekuningan
 Bau: Khas urin

Pola kognitif dan perceptual

 Skala nyeri 4 (sedang)
 Pasien mengalami rasa nyeri pada bagian kepala dan tangan

kemampuan konsep diri

1. Pola koping
 pengambilan keputusan klien di bantu oleh keluarganya
 yang dilakukan klien jika saat terjadi masalah adalah mencari pemecahan masalah
dan mencari pertolongan pada keluarganya

2. Pola seksual-reproduksi
pasien saat ini tidak lagi merasakan berhubungan seksual dikarenakan pasien
sudah lansia dan pasangan nya sudah meninggal.

3. Pola peran berhubungan

 Peran klien dalam keluarga dan masyarakat sangat baik, klien mengenali setiap
keluarga dan kerabat yang datang mengunjunginya
 Keluarga klien mengatakan bahwa teman terdekatnya klien adalah keluarganya
sendiri
 Jika klien mengalami kesulitan maka anak-anaknya lah yang membantunya
4. Pola nilai dan kepercayaan
 Klien menganut satu agama yaitu agama islam
 Klien merasa yakin dan penting dengan agamanya
 Klien mengalami hambatan dalam ibadahnya karena kesulitan dalam bergerak.

PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
1. Keasadaran
Compos mentis
2. Tanda – Tanda Vital
TD : 136/75 mmhg
Nadi : 106x/ m
Suhu : 36,6 C

B. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

1. Kepala dan leher
a. Inspeksi
- Bentuk: Kepala nampak bulat
- Kesimetrisan muka, tengkorak: Wajah nampak simetris, klien nampak
sesekali meringis
- Warna/distribusi rambut/kulit kepala : warna rambut nampak putih, rambut
nampak tipis, kulit kepala nampak bersih
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
c. Keluhan yang berhubungan : tidak ada keluhan
2. Mata
a. Inspeksi
- Kelopak mata : Tidak ada pembengkakan/edema pada palpebral.
- Konjungtiva : konjungtiva nampak anemis
- Skelera : Tidak icterus.
- Ukuran pupil : Kedua pupil isokor.
b. Palpasi
- TIO : Tidak ada peningkatan tekanan intraokuker.
- Massa/Tumor : Tidak ditemukan adanya massa/tumor.
- Nyeri tekan : Tidak ada
 c. Lain-lain
Fungsi penglihatan :
- Baik / kabur / tidak jelas : baik
- Rasa sakit : Tidak ada.
- Operasi : Klien tidak pernah melakukan operasi mata

3. Hidung
a. Inspeksi
- Bentuk/kesimetrisan : Hidung tampak simetris.
- Bengkak : Tidak ada pembengkakan
- Septum : Tidak ada
- Secret : Tidak ada
- Cuping hidung : Tidak ada.
b. Palpasi
- Sinus : Tidak ada sinusitis.
- Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan
4. Telinga : Keadaan telinga Simetris dan pendengaran masih jelas
Pasien masih merespon ketika kita ajak bicara.
Mulut dan Tenggorokan :
- Gangguan bicara : Tidak ada gangguan dalam berbicara, klien
berbicara dengan jelas.
- Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan.
- Pemeriksaaan gigi terakhir : Tidak pernah memeriksakan gigi.
5. Leher :
a. Inspeksi :
- Bentuk/kesimetrisan : Bentuk leher tampak simetris.
- Mobilisasi leher : Leher dapat digerakkan ke samping kanan dan
kiri, keatas dan kebawah.
b. Palpasi :
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
 - Vena jugularis : teraba, tidak ada distensi pada vena jugularis.
6. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
- Bentuk dada : Nampak simetris kiri dan kanan, TAK
b. Palpasi :
- Nyeri tekan : Tidak ada.
- Massa/ tumor : Tidak ada.
c. Auskultasi :
- Suara napas vesikuler
- Bunyi jantung I dan II murni reguler.
- Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar bunyi dup pada fase
diastole.
7. Abdomen :
a.Inspeksi :
- Kesimetrisan abdomen : tampak simetris.
- pembengkakan/edema : Tidak ada.
- Laserasi/peradangan: Tidak ada, tampak perut naik turun mengikuti gerak
napas.
- Warna sekitar abdomen : Tidak ada kemerahan.
b.Perkusi : Kuadran kanan atas: pekak (hati).
Kuadran kiri atas: tympani (lambung).
Kuadran kanan bawah: tympani (Caecum dan apendiks).
Kuadran kiri bawah: tympani (kolon sigmoid).
c.Palpasi : Tidak ada udema pada kuadran kanan atas, kiri atas, kanan
bawah dan kiri bawah.
8. Genitalia dan Status Reproduksi :
- Perdarahan : Tidak ada perdarahan dan selalu dibersihkan.

9. Ekstremitas :
- Keadaan ekstermitas atas pada bagian kanan lemah sehingga pasien kesulitan
bergerak, dan ekstremitas bawah ada penyakit kulit yang sering keluar nanah
dan menular.
- Keluhan : Klien mengatakan nyeri saat banyak bergerak,, klien Nampak
berhati-hati dalam bergerak
 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi :
b. Laboratirium
c. CT Scan

D. TERAPI YANG DIBERIKAN

No Hari / Tanggal Nama obat Dosis Cara Manfaat

pemberian
1. Rabu,5 Januari 1. Ceftriaxone 1 gram Injeksi 1.Mengatasi
2022 2. Citicoline 250 mg Injeksi infeksi
3. Omeprazole 40 mg Injeksi bakteri
4. Ondancentron 4 mg Injeksi 2.Gangguan
5. Bethahistine 6 mg Oral stroke
6. Flunarizine 10 mg Oral 3.Mencegah
kerusakan
saluran cerna
4.Mencegah
rasa mual
dan muntah
5.Meredakan
vertigo
6.Mencegah
serangan
migraine.

2. Kamis,6 1. Ceftriaxone 1 gram Injeksi 1.Mengatasi

Januari 2022 2. Citicoline 250 mg Injeksi infeksi
3. Omeprazole 40 mg Injeksi bakteri
4. Ondancentron 4 mg Injeksi 2.Gangguan
5. Bethahistine 6 mg Oral stroke
6. Flunarizine 10 mg Oral 3.Mencegah
7. Amlodipine 10 mg Oral kerusakan
8. Cetirizine 10 mg Oral saluran cerna
9. Dexamethason 5 mg Injeksi 4.Mencegah
rasa mual
dan muntah
5.Meredakan
vertigo
6.Mencegah
serangan
migraine.
7.Mencegah
nyeri dada
8.Mengatasi
bersin,pilek,
mata terasa
 gatal dan
berair.
9.Mencegah
peradangan
dan alergi

3. Jum’at,7 1. Ceftriaxone 1 gram Injeksi 1.Mengatasi

Januari 2022 2. Citicoline 250 mg Injeksi infeksi
3. Ondancentron 4 mg Injeksi bakteri
4. Bethahistine 6 mg Oral 2.Gangguan
5. Flunarizine 10 mg Oral stroke
6. Dexamethason 5 mg Injeksi 3.Mencegah
rasa mual
dan muntah
4.Meredakan
vertigo
5.Mencegah
serangan
migraine.
6. Mencegah
peradangan
dan alergi.
B. ANALISA DATA

DATA/SYMPTOM ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM

DS: Nyeri
-Klien mengatakan nyeri dan Suplai Darah Otak
pusing berputar pada daerah
kepala
-Klien mengatakan nyeri Hipoksia Cerebral
hilang timbul
DO:
-Klien tampak meringis
kesakitan, Merangsang pengeluaran
-TTV: mediator kimia
TD :136/75 mmhg ( histamine,prostaglandin,
Nadi : 106x/ m bradikinin )
Suhu : 36,6 ◦C
-Skala nyeri 4
Informasi tranduksi
transmisi modula

Nyeri dipersepsikan

Nyeri kepala
DS: Vasokontriksi pembuluh Intoleransi Aktifitas
-klien mengeluh kurang dapat darah
beraktivitas/mobilisasi karena
klien merasa lemah
- klien mengatakan sebagian After load
aktivitas dilakukan dengan
bantuan keluarga.
Metabolisme

DO:
-klien hanya duduk atau Penyediaan energy
berbaring di tempat tidur

Kelemahan Fisik

Intoleransi aktifitas

Terputusnya jaringan saraf Gangguan pola tidur.

DS:
Keluarga klien mengatakan
klien sering terbangun pada Nyeri akut
malam hari karena nyeri pada
 kepala yang berputar-putar
dan hanya menetap di satu Gangguan pola tidur
tempat.

DO :
Klien sering terbangun saat
tidur di malam hari

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisik di tandai dengan klien tampak
meringis.
2. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan imobilitas ditandai dengan kelemahan pada
ekstermitas atas bagian kanan.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Hambatan lingkungan di tandai dengan
pasien mengeluh sering terbangun di malam hari.
D. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI
NAMA : Ny.C
Umur : 84 Tahun
No. CM : 256599

N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasionalisasi Hari/ Implementasi Respon

O Keperawatan Hasil Tanggal/
Jam
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi 1.Untuk Jum’at, 1. Observasi Pasien
tindakan a. Identifikasi mengetahui 7 Januari a.Mengidentifikasi tidak lagi
keperawatan 3x24 lokalisasi, kualitas nyeri yang 2022 lokalisasi, karakteristik, mengeluh
Jam maka nyeri pada karakteristik, dirasakan pasien Jam 10.30 durasi, frekuensi, kan nyeri
Ny.C berkurang durasi, frekuensi, 2.Untuk kualitas dan intensitas yang
dengan kriteria kualitas dan mengetahui tingkat nyeri dirasakan
hasil : intensitas nyeri nyeri pada pasien b.mengidentifikasi Pasien
1Skala nyeri b.Identifikasi 3. untuk Skala nyeri dapat
berkurang Skala nyeri mengetahui factor 2. Terapeutik memopan
2. Klien tidak lagi 2. Terapeutik yang a.melakukan teknik g bagian
meringis kesakitan. a.Merencanakan menyebabkan nonfarmakologis untuk yang nyeri
teknik nyeri mengurangi rasa nyeri Menunjuk
nonfarmakologis b.mengurangi kan
untuk lingkungan yang ekspresi
mengurangi rasa memperberat rasa nyeri wajah
nyeri 3.Edukasi yang
b.kontrol a.melakukan cara meringis
lingkungan yang mengatasi nyeri
memperberat b.memberikan analgetik
rasa nyeri secara tepat.
3.Edukasi
a.rencanakan
cara mengatasi
 nyeri
b.mempersiapkan
analgetik secara
tepat.

2. Intoleransi Setelah dilakukan Observasi Observasi : Jum’at, 07 Observasi Pasien

Aktifitas asuhan keperawatan 1.Identifikasi 1.Untuk Januari 1.Melakukan tidak lagi
3x24 jam intoleransi gangguan fungsi mengetahui 2022 Identifikasi gangguan mengalam
aktifitas klien dapat tubuh yang gangguan fungsi Jam : 10.30 fungsi tubuh yang i kesulitan
teratasi dengan mengakibatkan tubuh mengakibatkan bergerak
kriteria hasil : kelelahan 2.Untuk kelelahan Pasien
1.Istirahat dan 2.monitor mengetahui tingkat 2.memantau kelelahan bisa
aktifitas pasien kelelahan fisik kelelahan fisik dan fisik dan emosional melatih
seimbang dan emosional emosional pasien Terapeutik aktifitas
2.klien mengetahui Terapeutik Terapeutik : 1.Sediakan lingkungan nya
keterbatasan energy 1.Sediakan 1.Untuk nyaman dan stimulus Pasien
nya lingkungan memberikan rasa 2.Lakukan latihan gerak bisa
3.klien mengubah nyaman dan nyaman pada Edukasi : mengatur
gaya hidup sesuai stimulus pasien 1.Melakukan tirah kelalahn
dengan energinya 2.Lakukan 2. Untuk baring fisik dan
latihan gerak meningkatkan dan 2.melakukan aktifitas emosional
Edukasi : melatih massa otot secara bertahap
1.Ajarkan tirah dan gerak
baring ekstermitas pasien.
2. Anjurkan Edukasi :
melakukan 1.Untuk
aktifitas secara memberikan
bertahap kenyaman pada
pasien saat
beristirahat
2.Untukmenunjan
 g proses
kesembuhan
pasien
3. Gangguan Setelah dilakukan 1.Pantau keadaan 1.Mengetahui Jum’at, 1.Pantau keadaan umum Pasien
Pola Tidur asuhan keperawatan umum pasien dan kesadaran, dan 07 Januari pasien dan TTV dapat
setelah 3x24 jam TTV kondisi tubuh 2022 2.kaji pola tidur tidur
maka di dapatkan 2.kaji pola tidur dalam keadaan Jam : 10.30 3.kaji fungsi pernapasan dengan
kriteria hasil sebagai 3.kaji fungsi normal atau tidak WIB 4.Memberikan suasana nyaman
berikut : pernapasan 2.mengetahui nyaman Dan
Pasien dapat istirahat 4.ciptakan kemudahan dalam 5.membatasi masih ada
tidur malam suasana nyaman tidur pengunjung saat rasa
Pasien tidak 5.batasi 3.mengetahui istirahat yang optimal gelisah
menunjukkan pengunjung saat tingkat
perilaku gelisah istirahat yang kegelisahan
Mempertahankan optimal. 4.untuk
pola tidur yang mengetahui
memberikan energy penyebab actual
yang cukup untuk dari gangguan
menjalani aktifitas tidur.
sehari-hari. 5.untuk membuat
relaksasi tidur.
E. EVALUASI
Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
Rabu, 05 Januari Nyeri Akut berhubungan S : Pasien mengatakan kepala pusing
2022 dengan agen pencedera fisik berputar-putar.
ditandai dengan pusing O : -Klien tampak meringis kesakitan,
berputar dan klien tampak -TTV:
meringis. TD :136/75 mmhg
Nadi : 106x/ m
Suhu : 36,6 ◦C
-Skala nyeri 4
A : Gangguan rasa nyaman nyeri
P : Observasi TTV, Kolaborasi dalam
pemberian terapi