LAPORAN KASUS

Hari/tanggal : 05 Januari 2022

Jam : 19.50 WIB
Ruang : Cemara 3B
Perawat :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. C
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 84 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Pendidikan terakhir :Tidak Sekolah
Alamat : Desa Harapan Jaya Muaraenim
No.CM : 256599
Diagnostik medis : Hipertensi

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. I
Umur : 52 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Harapan Jaya Muaraenim

2. Riwayat keperawatan
a. Riwayat kesehatan pasien
Keluhan utama:
Ny. C datang dengan keluhan pusing berputar.

Riwayat penyakit sekarang:

Sejak 2 hari pasien mengalami pusing berputar, Mual, Muntah, Nyeri kepala dan
kelemahan sisi tubuh sebelah kanan. Skala nyeri 4 (sedang). pasien selalu dibantu
dalam melakukan aktivitas dan pasien mengeluh kurang dapat beraktivitas, pasien
merasa kesulitan untuk beraktivitas dikarenakan kelemahan sisi tubuh sebelah
kanan.Rasa nyeri di kepala selalu hilang timbul dan hanya menetap di satu tempat.
Tanggal rawat inap : 1 Januari 2022 Pukul : 10.52
 Dengan Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 180/100 mmhg
Nadi : 74 x/menit
Suhu : 36.5◦c
Respirasi : 22x/menit

Riwayat penyakit masa lalu:

1. Pasien mengalami kelemahan sisi tubuh sebelah kanan sejak 2 tahun yang lalu dan pasien
juga ada riwayat hipertensi.
2. Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
3. Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah di rawat sebelumnya di RSUD Dr.H.M.Rabain
Muaraenim.
4. Pengobatan terakhir
Keluarga pasien mengatakan pengobatan terakhir pasien di Puskesmas Harapan Jaya
Muaraenim.

b. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada keluarga lain yang mengalami penyakit hipertensi
maupun Penyakit serius lainnya

Genogram

1 2 3 4 5 6 7

6 M
Keterangan :

= Laki-Laki

= Perempuan

= Menantu
M

= Klien

= Garis Serumah

c. Pengkajian pola fungsi Gordon

Persepsi terhadap kesehatan dan menajemen kesehatan:
Pasien mengatakan tidak ada jadwal untuk pemeriksaan kesehatan rutin
Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Makan/minum √
Keterangan :
Skore 0 : Mandiri
Skore 1 : Dibantu sebagian
Skore 2 : Perlu di bantu orang lain
Slore 3 : Perlu dibantu orang lain dan alat
Skore 4 : Tergantung atau tidak mampu
Pola istirahat dan tidur
 klien mengalami pola istirahat dan tidur yang sering terganggu karena nyeri dan
selalu gelisah saat malam hari
 Waktu tidur (3-5 jam)
 Klien sering terbangun

Pola nutrisi metabolik

 Keluarga klien mengatakan makanan sehari-hari klien nasi putih dan lauk-pauk
 Frekuensi makan 3x sehari, makanan selalu di makan sebagian.
 Intake cairan ± 1100 ml perhari
 Pasien tidak merasa kesulitan ketika menelan

Pola eliminasi
BAB:
 Frekuensi BAB 2X sehari tidak ada kesulitan
 Tidak menggunakan obat pencahar
 Warna: Kuning
 Konsistensi: Lembek

BAK:
 Frekuensi BAK 4-5x sehari tidak ada kesulitan
 Warna: Kekuningan
 Bau: Khas urin

Pola kognitif dan perceptual

 Skala nyeri 4 (sedang)
 Pasien mengalami rasa nyeri pada bagian kepala dan tangan

kemampuan konsep diri

1. Pola koping
 pengambilan keputusan klien di bantu oleh keluarganya
 yang dilakukan klien jika saat terjadi masalah adalah mencari pemecahan masalah
dan mencari pertolongan pada keluarganya

2. Pola seksual-reproduksi
pasien saat ini tidak lagi merasakan berhubungan seksual dikarenakan pasien
sudah lansia dan pasangan nya sudah meninggal.

3. Pola peran berhubungan

 Peran klien dalam keluarga dan masyarakat sangat baik, klien mengenali setiap
keluarga dan kerabat yang datang mengunjunginya
 Keluarga klien mengatakan bahwa teman terdekatnya klien adalah keluarganya
sendiri
 Jika klien mengalami kesulitan maka anak-anaknya lah yang membantunya

4. Pola nilai dan kepercayaan

 Klien menganut satu agama yaitu agama islam
 Klien merasa yakin dan penting dengan agamanya
 Klien mengalami hambatan dalam ibadahnya karena kesulitan dalam bergerak.
PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
1. Keasadaran
Compos mentis
2. Tanda – Tanda Vital
TD : 136/75 mmhg
Nadi : 106x/ m
Suhu : 36,6 C
3. Kondisi pasien secara umum yaitu baik dan normal hanya ada kesulitan bergerak
karena kelemahan ekstermitas atas bagian kanan.

B. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

1. Kepala dan leher
a. Inspeksi
- Bentuk: Kepala nampak bulat
- Kesimetrisan muka, tengkorak: Wajah nampak simetris, klien nampak
sesekali meringis
- Warna/distribusi rambut/kulit kepala : warna rambut nampak putih, rambut
nampak tipis, kulit kepala nampak bersih.
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
c. Keluhan yang berhubungan : tidak ada keluhan
2. Mata
a. Inspeksi
- Kelopak mata : Tidak ada pembengkakan/edema pada palpebral.
- Konjungtiva : konjungtiva nampak anemis
- Skelera : Tidak icterus.
- Ukuran pupil : Kedua pupil isokor.
b. Palpasi
- TIO : Tidak ada peningkatan tekanan intraokuker.
- Massa/Tumor : Tidak ditemukan adanya massa/tumor.
- Nyeri tekan : Tidak ada

c. Lain-lain
 Fungsi penglihatan :
- Baik / kabur / tidak jelas : baik
- Rasa sakit : Tidak ada.
- Operasi : Klien tidak pernah melakukan operasi mata

3. Hidung
a. Inspeksi
- Bentuk/kesimetrisan : Hidung tampak simetris.
- Bengkak : Tidak ada pembengkakan
- Septum : Tidak ada
- Secret : Tidak ada
- Cuping hidung : Tidak ada.
b. Palpasi
- Sinus : Tidak ada sinusitis.
- Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan
4. Telinga : Keadaan telinga Simetris dan pendengaran masih jelas
Pasien masih merespon ketika kita ajak bicara.
5. Mulut dan Tenggorokan :
- Gangguan bicara : Tidak ada gangguan dalam berbicara, klien
berbicara dengan jelas.
- Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan.
- Pemeriksaaan gigi terakhir : Tidak pernah memeriksakan gigi.
6. Leher :
a. Inspeksi :
- Bentuk/kesimetrisan : Bentuk leher tampak simetris.
- Mobilisasi leher : Leher dapat digerakkan ke samping kanan dan
kiri, keatas dan kebawah.
b. Palpasi :
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
- Vena jugularis : teraba, tidak ada distensi pada vena jugularis.
7. Dada, Paru-paru, Jantung :
 a. Inspeksi :
- Bentuk dada : Nampak simetris kiri dan kanan
b. Palpasi :
- Nyeri tekan : Tidak ada.
- Massa/ tumor : Tidak ada.
c. Auskultasi :
- Suara napas vesikuler
- Jalan napas bebas
7. Abdomen :
a.Inspeksi :
- Kesimetrisan abdomen : tampak simetris.
- pembengkakan/edema : Tidak ada.
- Laserasi/peradangan: Tidak ada, tampak perut naik turun mengikuti gerak
napas.
- Warna sekitar abdomen : Tidak ada kemerahan.
b.Perkusi : Kuadran kanan atas: pekak (hati).
Kuadran kiri atas: tympani (lambung).
Kuadran kanan bawah: tympani (Caecum dan apendiks).
Kuadran kiri bawah: tympani (kolon sigmoid).
c.Palpasi : Tidak ada udema pada kuadran kanan atas, kiri atas, kanan
bawah dan kiri bawah.
8. Genitalia dan Status Reproduksi :
- Perdarahan : Tidak ada perdarahan dan selalu dibersihkan.

9. Ekstremitas :
- Keadaan ekstermitas atas pada bagian kanan lemah sehingga pasien kesulitan
bergerak, dan ekstremitas bawah ada penyakit kulit yang sering keluar nanah
dan menular.
- Keluhan : Klien mengatakan nyeri saat banyak bergerak,, klien Nampak
berhati-hati dalam bergerak
 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi
PARAMETER RESULT UNIT NORMAL
RANGE
HGB 13.5 g/dL M 14 - 18 F, 12-16
WBC(leucosit) 11.01 10^3/uL 5.0 – 10
RBC(erytrosit) 4.30 10^6/uL M 4.5 – 6,0 F, 4.0-5.5
HCT 40.3 % M 40- 52 F 36-48
MCV 93.7 Fl 82 – 92
MCH 31.4 Pg 27 – 31
MCHC 33.5 g/dL 32 – 36
PLT (Thrombosit) 353 10^3/uL 150 – 450
RDW-SD 44.8 fL 35 – 47
RDW-CV 13.6 % 11.5 – 14.5
PDW 10.0 fL 9.0 – 13.0
MPV 8.9 fL 7.2 – 11.1
P-LCR 16.9 % 15.0 – 25.0
PCT 0.31 % 0.150 – 0.400

Differensial Count
-NEUT% 76.7 + % 50 - 70
-LYMPH% 8..2 - % 20 - 40
-MONO% 9.9 % 2-8
-EO% 5.0 % 1-3
-BASO% 0.2 %

Elektrolit Darah Normal

-Natrium 137 mmol/1 136 – 146
-Kalium 3.8 mmol/l 3.5 – 5.0
-Chlorida 99 mmol/l 96 - 106
 D. TERAPI YANG DIBERIKAN
No Hari / Nama obat Dosis Cara Manfaat
Tanggal pemberian
1. Rabu,5 1. Ceftriaxone 2x1 gram Injeksi 1.Mengatasi infeksi
Januari 2. Citicoline 3x250 mg Injeksi bakteri
2022 3. Omeprazole 1x40 mg Injeksi 2.Gangguan stroke
4. Ondancentron 2x4 mg Injeksi 3.Mencegah
kerusakan saluran
5. Bethahistine 3x6 mg Oral
cerna
6. Flunarizine 1x10 mg Oral 4.Mencegah rasa
mual dan muntah
5.Meredakan
vertigo
6.Mencegah
serangan migraine.

1.Mengatasi infeksi
2. Kamis,6 1. Ceftriaxone 2x1 gram Injeksi
bakteri
Januari 2. Citicoline 3x250 mg Injeksi 2.Gangguan stroke
2022 3. Omeprazole 1x40 mg Injeksi 3.Mencegah
4. Ondancentron 2x4 mg Injeksi kerusakan saluran
5. Bethahistine 3x6 mg Oral cerna
6. Flunarizine 1x10 mg Oral 4.Mencegah rasa
7. Amlodipine 1x10 mg Oral mual dan muntah
8. Cetirizine 1x10 mg Oral 5.Meredakan
9. Dexamethason 3x5 mg Injeksi vertigo
6.Mencegah
serangan migraine.
7.Mencegah nyeri
dada
8.Mengatasi
bersin,pilek,mata
terasa gatal dan
berair.
9.Mencegah
peradangan dan
alergi

3. Jum’at,7 1. Ceftriaxone 2x1 gram Injeksi 1.Mengatasi infeksi

bakteri
Januari 2. Citicoline 3x250 mg Injeksi
2.Gangguan stroke
2022 3. Ondancentron 2x4 mg Injeksi 3.Mencegah rasa
4. Bethahistine 3x6 mg Oral mual dan muntah
5. Flunarizine 1x10 mg Oral 4.Meredakan
6. Dexamethason 3x5 mg Injeksi vertigo
5.Mencegah
serangan migraine.
6. Mencegah
peradangan dan
alergi.
B. ANALISA DATA

DATA/SYMPTOM ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM

DS: Nyeri
-Klien mengatakan nyeri dan Suplai Darah Otak
pusing berputar pada daerah
kepala
-Klien mengatakan nyeri Hipoksia Cerebral
hilang timbul
DO:
-Klien tampak meringis
kesakitan, Merangsang pengeluaran
-TTV: mediator kimia
TD :136/75 mmhg ( histamine,prostaglandin,
Nadi : 106x/ m bradikinin )
Suhu : 36,6 ◦C
-Skala nyeri 4
Informasi tranduksi
transmisi modula

Nyeri dipersepsikan

Nyeri kepala
DS: Vasokontriksi pembuluh Intoleransi Aktifitas
-klien mengeluh kurang dapat darah
beraktivitas/mobilisasi karena
klien merasa lemah
- klien mengatakan sebagian After load
aktivitas dilakukan dengan
bantuan keluarga.
Metabolisme

DO:
-klien hanya duduk atau Penyediaan energy
berbaring di tempat tidur

Kelemahan Fisik

Intoleransi aktifitas

Terputusnya jaringan saraf Gangguan pola tidur.

DS:
Keluarga klien mengatakan
klien sering terbangun pada Nyeri akut
malam hari karena nyeri pada
 kepala yang berputar-putar
dan hanya menetap di satu Gangguan pola tidur
tempat.

DO :
Klien sering terbangun saat
tidur di malam hari

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisik di tandai dengan klien tampak
meringis.
2. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan imobilitas ditandai dengan kelemahan pada
ekstermitas atas bagian kanan.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Hambatan lingkungan di tandai dengan
pasien mengeluh sering terbangun di malam hari.
 D. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI
NAMA : Ny.C
Umur : 84 Tahun
No. CM : 256599

N Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasionalisasi Implementasi Respon

O Keperawatan Kriteria Hasil
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi 1.Untuk mengetahui 1. Observasi Pasien tidak lagi mengeluhkan
berhubungan tindakan a.Identifikasi lokalisasi,kualitas nyeri yang a.Mengidentifikasi nyeri yang dirasakan
dengan agen keperawatan 3x24 karakteristik, durasi, dirasakan pasien lokalisasi, karakteristik, Pasien dapat memopang
pencidera Jam maka nyeri frekuensi, kualitas dan 2.Untuk mengetahui durasi, frekuensi, bagian yang nyeri
fisik di tandai pada Ny.C intensitas nyeri tingkat nyeri pada kualitas dan intensitas Menunjukkan ekspresi wajah
dengan klien berkurang dengan b.Identifikasi Skala nyeri pasien nyeri yang meringis
tampak kriteria hasil : 3.untuk mengetahui b.mengidentifikasi
meringis 1Skala nyeri 2. Terapeutik factor yang Skala nyeri
berkurang a.Merencanakan teknik menyebabkan nyeri
2. Klien tidak lagi nonfarmakologis untuk 2. Terapeutik
meringis mengurangi rasa nyeri a.melakukan teknik
kesakitan. b.kontrol lingkungan yang nonfarmakologis untuk
memperberat rasa nyeri mengurangi rasa nyeri
b.mengurangi
lingkungan yang
3.Edukasi memperberat rasa nyeri
a.rencanakan cara mengatasi
nyeri 3.Edukasi
b.mempersiapkan analgetik a.melakukan cara
secara tepat. mengatasi nyeri
b.memberikan analgetik
secara tepat.
2. Intoleransi Setelah dilakukan Observasi Observasi : Observasi Pasien tidak lagi mengalami
Aktifitas asuhan 1.Identifikasi gangguan 1.Untuk mengetahui 1.Melakukan kesulitan bergerak
berhubungan keperawatan 3x24 fungsi tubuh yang gangguan fungsi Identifikasi gangguan Pasien bisa melatih aktifitas
dengan jam intoleransi mengakibatkan kelelahan tubuh fungsi tubuh yang nya
imobilitas aktifitas klien 2.monitor kelelahan fisik dan 2.Untuk mengetahui mengakibatkan Pasien bisa mengatur kelalahn
ditandai dapat teratasi emosional tingkat kelelahan fisik kelelahan fisik dan emosional
dengan dengan kriteria dan emosional pasien 2.memantau kelelahan
kelemahan hasil : Terapeutik fisik dan emosional
pada 1.Istirahat dan 1.Sediakan lingkungan Terapeutik :
ekstermitas aktifitas pasien nyaman dan stimulus 1.Untuk memberikan Terapeutik
atas bagian seimbang 2.Lakukan latihan gerak rasa nyaman pada 1.Sediakan lingkungan
kanan. 2.klien pasien nyaman dan stimulus
mengetahui Edukasi : 2.Untuk 2.Lakukan latihan gerak
keterbatasan 1.Ajarkan tirah baring meningkatkan dan
energy nya 2. Anjurkan melakukan melatih massa otot Edukasi :
3.klien mengubah aktifitas secara bertahap dan gerak ekstermitas 1.Melakukan tirah
gaya hidup sesuai pasien. baring
dengan energinya 2.melakukan aktifitas
Edukasi : secara bertahap
1.Untuk memberikan
kenyaman pada pasien
saat beristirahat
2.Untukmenunjangpro
seskesembuhan pasien
3. Gangguan Setelah dilakukan Observasi: Observasi: 1.Pantau keadaan umum Pasien dapat tidur dengan
Pola Tidur asuhan 1. Identifikasi pola aktivitas 1. Untuk pasien dan TTV nyaman
berhubungan keperawatan dan tidur mengetahui 2.kaji pola tidur Dan masih ada rasa gelisah
dengan setelah 3x24 jam 2. Identifikasi faktor kesadaran dan 3.kaji fungsi pernapasan
Hambatan maka di dapatkan pengganggu tidur (fisik kondisi tubuh 4.Memberikan suasana
lingkungan di kriteria hasil dan/atau psikologi) dalam keadaan nyaman
tandai dengan sebagai berikut : normal atau tidak 5.membatasi
pasien 1.Pasien dapat Terapeutik: 2. Untuk pengunjung saat
mengeluh istirahat tidur 1. Modifikasi lingkungan mengidentifikasi istirahat yang optimal
sering malam (misal pencahayaan, penyebab actual
terbangun di 2.Pasien tidak kebisingan, suhu, dari gangguan
malam hari. menunjukkan matras, dan tempat tidur
perilaku gelisah tidur). Terapeutik
3.Dapat 2. Batasi waktu jika perlu 1. Untuk membuat
Mempertahankan peasien merasa
pola tidur yang Edukasi: nyaman saat
memberikan 1. Jelaskan pentingnya tidur tidur
energy yang cukup selama sakit 2. Untuk
cukup untuk 2. Anjurkan menepati meminimalisir
menjalani kebiasaan waktu tidur. aktivitas pasien
aktifitas sehari- Edukasi:
hari. 1. Agar pasien
mengetahui
waktu tidur yang
cukup
2. Agar pasien bisa
mengatur pola
tidurnya.
E. EVALUASI

HR/TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
Rabu,05-01- Nyeri akut S:
2022 berhubungan dengan  Klien mengatakan nyeri pusing
agen pencidera fisik berputar-putar
ditandai dengan
klien tampak O:
meringis  Klien tampak meringis
kesakitan,
 TTV
TD :131/73 mmhg
Nadi : 102x/m
Suhu : 36,4 C

A:
 Masalah nyeri belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
 identifikasi lokasi, karateristik,
durasi, kualitas, intensitas nyeri
 identifikasi skala nyeri
 identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri

Rabu, 05-01- Intoleransi Aktifitas S :

2022 berhubungan dengan  klien mengeluh kurang dapat
imobilitas ditandai beraktivitas/mobilisasi
dengan kelemahan
pada ekstermitas atas O:
bagian kanan.  klien merasa takut dan cemas
untuk beraktivitas/mobilisasi
dikarenakan kelemahan
ekstermitas atas bagian kanan
A:
 Masalah gangguan mobilita
fisik belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan
 Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya.
 Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
 Memonitor kondisi umum
selama melakukan ambulasi.
Rabu, 05-01- Gangguan Pola S:
2022 Tidur berhubungan  Keluarga klien mengatakan
dengan Hambatan klien sering terbangun pada
lingkungan di tandai malam hari karena nyeri
dengan pasien pada kepala dan ekstermitas
mengeluh sering atas
terbangun di malam
hari. O:
 Klien tampak kurang tidur

A:
 Masalah gangguan pola
tidur belum teratasi

P:
Intervensi di lanjutkan
 Identifikasi pola aktivitas
dan tidur
 Identifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik
dan/atau psikologi)

Kamis , 06-01- Nyeri akut S :

2022 berhubungan dengan  Klien mengatakan nyeri kepala
agen pencidera fisik sudah berkurang
ditandai dengan O : TTV
klien tampak TD : 152/74 mmhg
meringis S : 36.4 ◦c
N : 93x/menit
Skala nyeri : 2

A:
 Masalah nyeri teratasi sebagian
P:
Intervensii di lanjutkan
 Lakukan pengkajian nyeri
secara komperhensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
 Melanjutkan terapi dari dokter
Kamis , 06-01- Intoleransi aktifitas S :
2022 berhubungan dengan  Klien mengatakan mulai bisa
imobilitas ditandai miring ke kanan dan ke kiri dan
dengan kelemahan duduk tanpa bantuan keluarga \
pada ekstermitas atas  Klien mengatakan sudah mulai
bagian kanan mampu merubah posisi secara
perlahan
O:
 Klien masih dalam pengawasan
keluarga dalam melakukan
aktivitas
 Klien masih dibantu saat
melakukan aktivitas
A:
 Masalah gangguan mobilitas
fisik teratasi sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan
 Kaji kemampuan klien dalam
beraktivitas
 Dampingi dan bantu klien saat
mobilisasi atau beraktivitas

Kamis , 06-01- Gangguan pola tidur S:

2022 berhubungan dengan  Keluarga klien mengatakan
Hambatan klien sudah tidak sering
lingkungan di tandai terbangun pada malam hari
dengan pasien
mengeluh sering O :
terbangun dimalam  kantong mata tidak
hari menghitam
A:
 Masalah gangguan pola
tidur teratasi sebagian

P:
Intervensi di lanjutkan
 Identifikasi pola aktivitas
dan tidur
 Identifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik
dan/atau psikologi)
Jumat , 07-01- Nyeri akut S :
2022 berhubungan dengan  Klien mengatakan nyeri pada
agen pencidera fisik kepala dan tangan sudah tidak
ditandai dengan nyeri lagi
klien tampak O :
meringis  Klien tampak rileks
 Klien mengatakan nyeri sudah
tidak mengganggu lagi
A:
 Masalah nyeri teratasi
P:
Intervensii diberhentikan karena
sudah teratasi.

Jumat , 07-01- Intoleransi aktifitas S :

2022 berhubungan dengan  Klien mengatakan sudah bisa
imobilitas ditandai berjalan dengan bantuan
dengan kelemahan
pada ekstermitas atas O :
bagian kanan  Klien sudah tampak berjalan
dengan bantuan
A:
 Masalah gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
-bantu pasien dalam berjalan
- pantau selalu aktifitas mobilitas
Jumat , 07-01- Gangguan pola tidur S :
2022 berhubungan dengan  Klien mengatakan pada malam
hambatan hari sudah bisa tidur dengan
lingkungan ditandai nyenyak
dengan pasien O :
mengeluh sering  Klien terlihat tidur dengan
terbangun nyenyak ( tidak gelisah )
 Terlihat segar saat bangun
A:
 Masalah gangguan pola tidur
sudah teratasi
P:
 Intervensi dihentikan, karena
sudah teratasi
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin Huda.Hardhi Kusuma.2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda NIC – NOC Jilid . Jogjakarta: Mediaction Jogja.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan 12610: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan 12610: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan 12610: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Buku SDKI, SIKI, dan SLKI

Buku Nanda, NIC NOC 2015