SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………….., ………………
Yang membuat pernyataan

( ………………………..… )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………
Formasi Jabatan : …………………………………………………………
Lokasi Formasi : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Tidak akan mengajukan pindah tugas terhitung sejak melaksanakan tugas/perjanjian kerja
sebagai Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Serang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari
manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

……………….., ………………
Yang membuat pernyataan

(…………………….……..)
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Panancangan Baru No 36 Kel. PanancanganKec. Cipocok Jaya Kota. Serang
e-mail : disdikbud@serangkab.go.id, website : https//dindikbud.seangkab.go.id/

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. ASEP NUGRAHAJAYA, M.Pd

NIP : 196602171991031006
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Instansi : Pemerintah Kabupaten Serang

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : NENG AAN YULIANTI, S.Pd

Tempat/Tanggal lahir : Serang/ 12 Februari 1991
Pendidikan/Jurusan : S1/PGSD
Formasi/Kebutuhan Jabatan : Guru Kelas
Alamat : Kp. Ciwangen Pasir Rt 003 Rw 004 Ds. Majasari
Kec. Jawilan Kab. Serang-Banten

Akan kami tempatkan pada unit kerja Upt Sd Negeri Parakan 2 sebagai Guru Kelas di
lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan-Pemerintah Kabupaten Serang.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 30 Desember 2021

Yang membuat Pernyataan,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Serang

(Dr. H. ASEP NUGRAHAJAYA, M.Pd.)

NIP. 196602171991031006
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Panancangan Baru No 36 Kel. PanancanganKec. Cipocok Jaya Kota. Serang
e-mail : disdikbud@serangkab.go.id, website : https//dindikbud.seangkab.go.id/

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN BEKERJA

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. ASEP NUGRAHAJAYA, M.Pd

NIP : 196602171991031006
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Instansi : Pemerintah Kabupaten Serang

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : NENG AAN YULIANTI, S.Pd

Tempat/Tanggal lahir : Serang/ 12 Februari 1991
Pendidikan/Jurusan : S1/PGSD
Formasi/Kebutuhan Jabatan : Guru Kelas
Alamat : Kp. Ciwangen Pasir Rt 003 Rw 004 Ds. Majasari
Kec. Jawilan Kab. Serang-Banten

Adalah benar pernah bekerja pada Upt Sd Negeri Parakan 2 dengan Jabatan Guru
Kelas selama 5 tahun 6 bulan sejak tanggal 01 Juli 2016 s/d sekarang dan telah memiliki
pengalaman kerja yang relevan dengan Jabatan.
Demikian Surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 30 Desember 2021

Yang membuat Keterangan,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Serang

(Dr. H. ASEP NUGRAHAJAYA, M.Pd.)

NIP. 196602171991031006