SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : 3528111012000024
Nama : ACH. FARUQ
NIM : 33411901115
Tempat/Tanggal Lahir :Pamekasan, 10 Desember 2000
Angkatan/Semester : 2019 / 4
Jenjang/Prodi/Fakultas : Prodi D3 Keperawatan. Fakultas kesehatan
Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Madura
Angkatan : 2019
Semester : 4
Nama Orang Tua/Wali : Junariyah
Pekerjaan Orang Tua/Wali : Buruh tani

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya
tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

Pamekasan ………….., 22 Februari

2021 …..…………............
Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.

Materai
Rp6.000,-

_______________________ ___________________________
NIP. ………………………. NIM. 33411901115