SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 043 /SMA.053/PP/XI/2021

Yang bertandatangan di bawah ini;

Nama : Drs. Muhaimin, M.Ag., M.Pd
NIP : -
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMA Dr. Musta’in Romly
Alamat Sekolah : Jl. Ponpes No. 102 Payaman Solokuro Lamongan

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini adalah siswa yang kehilangan
Buku Tabungan Simpanan Pelajar (SimPel) PIP dan/atau KIP ATM, yang bersangkutan adalah
benar sebagai siswa di sekolah dan sebagai siswa penerima dana PIP SD/SMP/SMA/SMK
Tahun 2021. dengan data sebagai berikut:

Tanggal Jenis Nomor Rekening Tanda Tangan

No Nama Siswa Kelas
Lahir Kelamin PIP Siswa Siswa
1 2 3 4 5 6 7
1
2
dst

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dalam pencairan
dana PIP. Selanjutnya kami minta bank penyalur untuk memberikan buku tabungan SimPel
dan/atau KIP ATM baru atas nama siswa yang bersangkutan dengan tidak dikenakan biaya
apapun. Surat keterangan ini dinyatakan tidak berlaku setelah buku tabungan SimPel dan/atau
KIP ATM dimaksud diterbitkan kembali.
Lamongan, 04 November 2021
Kepala Sekolah

Drs. Muhaimin, M.Ag., M.Pd

NIP.-