SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Anca
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat : Selumit pantai RT.13 Kel: Kr. Rejo Kec: Tarakan barat
Tanggal/Jam Kejadian : 19 Maret 2021, Pukul 16:48 WITA
Nama Juragan : Masdawi
Nama Kapal : KM. Berkat Usaha 01
Adalah benar saya telah melakukan tindakan mengambil barang milik perusahaan PT. Pipit
Mutiara Jaya Site Siberuang berupa potongan besi sebanyak ± 15 Kg.
Dengan ini menyatakan bahwa,
1. Saya mengaku bersalah atas tindakan yang saya lakukan tersebut di atas.
2. Saya tidak akan mengulangi lagi perbuatan mengambil barang milik
perusahaan/orang lain yang bukan hak milik saya.
3. Apabila dikemudian hari saya mengulangi perbuatan tersebut, maka saya bersedia
menerima sanksi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku di Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat peryataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan kondisi sehat serta tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Siberuang, 19 Maret 2021

Mengetahui, Yang Membuat
Peryataan,
PT. Pipit Mutiara Jaya

Patandi Anca
Spv Hrga ABK KM. Berkat Usaha
01

Saksi-saksi :

1. Larica (Chief Security) : ____________________

2. Marthin (Chief LCT Alexander) : ____________________
3. Eman Sonda (Safety Officer) : ____________________
4. Masdawi (Juragan Kapal) : ____________________