Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN KECELAKAAN KERJA

DATA KORBAN
TANGGAL : 24/06/2021 JAM : 09.00
NAMA : Tn.A PERUSAHAN : PT.PMJ SITE SIBERUANG
POSITION : QHSE L/P : LAKI LAKI
Penyebab Kecelakaan Kerja Bagian Yang Terluka
Mesin / Alat Penyebab Kecelakaam
Base on SNI 1716 Code Base on SNI 1716 Code
Tertusuk √ Kepala Kanan / Kiri Pompa
Terpukul Mata Kanan / Kiri Lift
Terjepit Telinga Kanan / Kiri Peralatan yang bergerak
Terjatuh dari ketinggian yang sama / Lubang Badan Kanan / Kiri Konveyor
Tergelincir Lengan Kanan / Kiri Alat transport / Lory
Terpapar Tangan Kanan / Kiri Transmisi mekanik
Tertumpahan bahan kimia Jari Tangan Kanan / Kiri Peralatan tangan ( Paku, Pisau, Gunting dll ) √

Tersengat listrik Paha Kanan / Kiri Steam dan Boiler


Lain - lain Telapak Kaki √ Kanan / Kiri Listrik
Jari Kaki Kanan / Kiri Bahan Kimia
Bagian dalam tubuh Debu Berbahaya
Lain - lain Radiasi
Lingkungan kerja
Bahan mesin yang panas / mudah terbakar
Binatang
Lantai kerja
Lain - lain

Dari Hasil Pemeriksaan


A . Keadaan tempat / ukuran lukanya / lokasi luka
: Tertusuk paku di gudang / kedalaman luka +1cm / Telapak kaki kanan
B . Diagnosis
: Vulnus
B . Perlu di rawat berobat jalan sambil bekerja / tidak bekera
: Dirawat / Bekerja kembali
Setelah Selesai Pengobatan ( Khusus apabila ada anggota badan yang cacat )
A. Sembuh tanpa cacat
B. Cacat anatomis akibat kehilangan anggota badan jelaskan ( tunjukan pada gambar )
C. Apabila terdapat cacat tetapi tidak mengakibatkan kehilangan anggota badan,
berapa persen berukuranya fungsi anggota badan yang cacat tersebut .......%
D. Memerlukan prothese / orthose

PENANGANAN LUKA ( DIISI OLEH PERAWAT / DOKTER )


Tindakan Penanganan 1. Rawat luka
2.Terapi obat * dexamethason
* Amoxcilin

Rekomendasi :
Kembali Kerja :
Istiraht di Klinik : √ Dari tanggal : 24/06/2021 s/d tanggal :24/06/2021
Istirahat di Rumah : Dari tanggal : s/d tanggal :
Rawat di Rumah Sakit : Dari tanggal : s/d tanggal :
Meninggal Dunia :
PENGANGGUNG JAWAB : Pada Tanggal .......................................................

(...................................................) KLINIK
DIVISI TANGGAL DIAGNOSA

Anda mungkin juga menyukai