Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP) Selaku Dokter Gigi

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
Kabupaten Pohuwato
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan : FKG Universitas Brawijaya
Tahun Lulusan : 2021
No. STR :
Masa Berlaku STR : Sampai dengan 01-01-2027
Nomor Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik yang ke 1 (satu) dengan alamat di Puskesmas Patilanggio Ds. Dulomo.
Kec. Patilanggio, Kab. Pohuwato. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
lampirkan:

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijasah
3. Fotokopi Transkrip Akademik
4. Fotokopi STR
5. Surat Rekomendasi PDGI Provinsi
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 1 lembar.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan banyak
terima kasih.

Gorontalo, Januari 2022

Yang memohon,

( )