Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Lengkap :
NIM :
Program Studi : Profesi Dokter Gigi
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada:

Nama Lengkap :
Alamat :
Telepon :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA untuk Mengambil Ijazah, Transkrip
Nilai dan Fotocopy Legalisir Ijazah milik PIHAK PERTAMA, di Program Studi
Profesi Dokter Gigi Universitas Brawijaya untuk digunakan sesuai keperluan PIHAK
PERTAMA.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 15 Oktober 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai 10000

Anda mungkin juga menyukai