DOKUMENTASI DOKUMENTASI PROGRESS NOTE

Terdiri dari :

 Catatan perawat / 24 jam

            Berisi pengkajian, tindakan perawat independen, dependen dan evaluasi, tindakan

dokter yang mempengaruhi askep, dan kunjungan tim kesehatan yang lain.

 Lembar Alur (Flowsheet) / 24 jam

            TTV, pemberian obat dan balance cairan.

 Catatan pemulangan / rujukan.

Bentuk lembar alur perawatan pasien

TANGGAL   07.00- 15.00 15.00-23.00 23.00 – 07.00

pengkajian SSP sadar/ orientasi      
  bingung/      
disorientasi
  tidur      
  tidak mampu      
bangun
  TTV      
pengkajian frekuensi      
kardiovaskuler jantung
  irama jantung      
  intensitas      
abnormal bunyi
  nadi      
  lead/ gambar      
ECG
pengkajian paru suara nafas      
  batuk/ nafas      
dalam
  tidur      
Pengkajian        
oksigen
pengkajian mual/ emesis      
gastrointestinal
  bising usus      
  frekuensi miksi      
  diit      
pengkajian warna      
kanker
  hangat – dingin      
  edema      
pengkajian nyeri tempat      
  durasi      
  pengurangan      
pengkajian luka tipe      
  perawatan insisi      
  penampilan      
  drainase      
pengkajian nasogastrik      
selang terpasang
  dada      
  IV/ tempat      
  warna/      
konsistensi
drainase
Pengkajian tipe      
aktivitas
  toleransi      
  reposisi      
  ROM      
higiene mandi      
  perawatan mulut      
  perawatan      
punggung
peralatan pompa IV      
  traksi      
kontak dokter        
komentar        
TTD dan nama        
jelas

 
Contoh ringkasan pasien pulang

CATATAN PERAWATAN
Nama pasien

no reg

hari, tanggal pulang

waktu pulang
tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12.10

Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan pemasangan infus pada saat
MRS. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi.

masalah keperawatan: kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya informasi

tentang pelaksanaan infus.

keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan pasien sejak
pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. Turgor kulit
membaik, masukan sama dengan haluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan tempat infus dan
sudah perlu dilepas oleh karena keadaab pasien membaik. Pasien sudah mau makan dan
minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sejak itu, volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada
pasien, di rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. Pulang dengan tetap
diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c, nadi 88 kali per menit, pernafasan 28 kali per
menit dan tekanan darah 120/80.

Tanda tangan dan nama perawat

DOKUMENTASI DAR

Suatu proses-orientasi dan klien-fokus.

Digunakan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.

Terdiri :

1. Data                      : data subyektif dan obyektif.

 2. Action                   : tindakan keperawatan segera/ akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan klien.
3. Response   : menyediakan respon klien terhadap tindakan medis dan keperawatan.

Contoh format DAR

TANGGAL FOKUS CATATAN NAMA DAN TTD

PERKEMBANGAN PERAWAT
  Keadaan pasien, Dx D  
kep, masalah kep,
etiologi dinyatakan  
dalam FOCUS
A
 
 

FORMAT DOKUMENTASI

FORMAT NARATIF

Format naratif merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari
hari ke hari dalam bentuk narasi yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian,
diantaranya:

Keuntungan:

1. Meningkatkan dokumentasi yang kronologis sehingga membantu menginterpretasikan

kejadian pada pasien secara berurutan
2. Memberi kebebasan pada perawat untuk memilih bagaimana informasi yang akan
dicatat
3. Format lebih sederhana dalam mendokumentasikan masalah pasien atau kejadian
terhadap perubahan dari respon pasien

Kerugian:

1. Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata- kata yang berlebihan

2. Kata- kata yang tidak berarti
3. Kadang sulit mencari informasi kembali
4. Pesan mudah terlupakan
5. Pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber
6. Membutuhkan waktu yang panjang
 7. Urutan kronologis akan lebih sulit sebagb hubungan informasi yang
didokumentasikan pada tempat yang sama

Pedoman dalam penulisan format naratif:

1. Gunakan bahasa standart

2. Ikuti langkah proses keperawatan
3. Tulis, revisi dan pertahankan rencana keperawatan
4. Buat suatu periode waktu tentang kapan perawat melakukan tindakan
5. Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus

Contoh format naratif

26 Oktober 2011

catatan perawat: Resiko terjadi infeksi

Pukul: 22.00 WIB

Tangan saya terasa panas, IV terpasang pada tangan kiri teraba hangat, edema, eritema dan
nyeri bila disentuh. IV dihentikan, dilakukan kompres hangat suhu 38 C. Dokter diberi tahu
untuk memasang IV lagi pada tempat lain (nama perawat dan ttd perawat)

FORMAT SOAP

Format ini digunakan pada catatan medik yang berorientasi pada masalah (POR) yang
mencerminkan masalah yang diidentifikasi.

Keuntungan:

1. Perawat dapat menghubungkan setiap pencatatan SOAP dengan diagnosa

keperawatan yang telah ditulis pada renpra dan mudah mencatat klien ke arah
pemecahan masalah

Kerugian:

1. Catatan SOAP tidak dapat memperlihatkan urutan kejadian. Penulisan SOAP(IER)

adalah sebagai berikut:

S: data  subyektif
Masalah yang diutarakan pasien dan pandangannya terhadap masalah, jika afasia data
penulisannya adalah 0 atau X

O: data obyektif

Tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan meliputi data
fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Informasi berasal dari keluarga/ orang terdekat

A: pengkajian

Analisis dari data subyektif dan data obyektif dalam menentukan pasien. Jika data
berubahatau kemungkinan bisa tetap

P: perencanaan

Pengembangan rencana segera/ untuk yang akan datang dari intervensi/ tindakan untuk
mencapai status  kesehatan yang optimal

I: intervensi

Data subyektif, obyektif berubah atau tidak bergantung padadata yang ada sedangkan
intervensi mengikuti diagnosa yang ada

E: evaluasi

Merupakan analisis respon pasien terhadap informasi yang diberikan

R: reassesment

Validasi data pasien yang mengalami perubahan respon pasien yang akan direvisi untuk
rencana perawatan

Catatan perawat: Bersihan jalan nafas tidak efektif

S: saya merasa sesak dan terasa sakit bila bernafas

O: RR: 26 kali per menit, dangkal, bunyi crackle di lobus kanan bawah

A: imobilisasi telah menurunkan ekspansi paru dan bersihan jalan nafas tidak efektif masih
ada

P: anjurkan klien untuk menahan dada ketika batuk, sediakan humidifier

tingkatkan cairan sampai 3 ;iter, konsul ke dokter mengenai fisioterapi dada

 

(nama perawat, TTD)

FORMAT FOKUS

Semua masalah pasien atau diagnosa keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan dan
terlihat pada rencana keperawatan. Kolom fokus dapat berisi masalah klien, diagnosa
keperawatan dan kejadian penting. Tetapi, diagnosa keperawatan lebih ditekankan. Catatan
perawatannya berisi data, action dan respons (DAR)

30 Oktober 2011

Catatan perawat: Nyeri

Data:

dada saya terasa sakit bila bernafas/ batuk . skala nyeri 0-10. Wajah meringis, tingkah laku
berhati- hati. Tekanan darah 140/80 mmHg, pernafasan 26 kali per menit. Tindakan diberikan
tienol 1 tablet

Action:

mengajarkan klien untuk memberitahu perawat sebelum nyeri skala 4. Mengajarkan latihan
distraksi, mengajarkan untuk bernafas dan batuk selama 5 menit

Respon:

saya menilai tingkat nyeri saya pada skala 3, wajah tidak meringis dan terasa terjadi
penurunan nyeri. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 kali permenit, pernafasan 20 ali
permenit. Pengobatan mengurangi rasa nyeri

(nama perawat, ttd)

FORMAT DAE

Format DAE merupaka sistem dokumentasi inti dengan konstruksi data, tindakan dan
evaluasi dimana setiap diagnosa keperawatan yang diidentifikasi dalam catatan perawatan,
terikat pada rencana keperawatan atau daftar masalah. Setiap catatan perawat dimulai dengan
suatu diagnosa keperawatan selebihnya berhubungan dengan diagnosa keperawatan.
Contoh format DAE

tanggal dan waktu diagnosa keperawatan, status catatan perkembangan DAE

fungsional dan masalah
  diagnosa keperawatan, DATA: S/O
pengkajian fungsi
sistemseperti integumen, tentang status fungsi
eliminasi, nutrisi, mencakup psikososial, kultural
rencana pulang dan persepsi
pasien juga mencakup  
intervensi medik dan alasan
masuk ACTION: tindakan
keperawatan untuk
memecahkan masalah

EVALUASI: uraian respon

pasien te