LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
MODEL N 1
KANTOR DESA : BURIKO
KECAMATAN : PITUMPANUA
KABUPATEN : WAJO
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 474.2/ / D.BRK/ III/ 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : DEWI PURNAMA SARI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7313104406990002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pantaraan, 04 Juni 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Ladongi Dusun Ladongi Desa Buriko
9. Status Perkawinan :
a. Laki-Laki : Jejaka, Duda
Atau beristeri ke :-
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN
10. Nama isteri/ suami terdahulu :-
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama lengkap dan alias : SAKARIA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7602113112780031
Tempat dan Tanggal Lahir : Tarailu, 31 Desember 1978
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kakullasan Kabupaten Mamuju
Dengan seorang wanita
Nama lengkap dan alias : SURIANI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 760286107820004
Tempat dan Tanggal Lahir : Buriko, 21 Juli 1982
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak/ Belum Bekerja
Alamat : Dusun ladongi Desa Buriko Kecamatan Pitumpanua
Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buriko, 11 Maret 2020

KEPALA DESA BURIKO

ASHADAR
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak pekawinan Buriko, 11 Maret 2020

Kepada Yth,
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan Pitumpanua

Di Bulete

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
kami calon suami : HERIADI dengan calon istri DEWI PURNAMA SARI Pada hari Senin
tanggal 23 Maret 2020 bertempat di Jl. Andi Syafri Modding Dusun Ladongi Desa Buriko
Kecamatan Pitumpanua Kabupaten Wajo.

Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang di perlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Diterima tanggal .......................................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA / Penghulu / PPN Luar Negeri

........................................................ .................................................
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : HERIADI
2. Bin : ABIDIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 7313100901960002
4. Tempat dan tanggal lahir : Soppeng, 09 Oktober 1996
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl. Andi Mudeng Desa Batu Kecamatan Pitumpanua
Kabupaten Wajo

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : DEWI PURNAMA SARI
2. Binti : SAKARIA
3. Nomor Induk Kependudukan : 7313104406990002
4. Tempat dan tanggal lahir : Pantaraan, 04 Juni 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Jl. Andi Syafri Modding Dusun Buriko Desa Buriko
Kecamatan Pitumpanua

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela,dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari sipapunjuga,setuju untukmelangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk di gunakan seperlunya.

Buriko, 11 Maret 2020

Calon Suami Calon Istri

HERIADI DEWI PURNAMA SARI