KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN DATA PESERTA DIDIK MISKIN

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Asal Sekolah :
Alamat Sekolah :

Dengan ini menyatakan bahwa data peserta didik yang di usulkan merupakan peserta didik
miskin, dan dinyatakan layak untuk menerima bantuan dari Pemerintah Kabupaten Siak Tahun
Anggaran 2021. Apabila data tersebut tidak benar dan tidak termasuk dalam persyaratan yang
ditetapkan, saya bertanggung jawab baik secara pidana maupun perdata.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di atas materai untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

………………….., ………………… 2021

Kepala ……………………..

Materai 10.000

(……………………………………)