PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG SELATAN
Alamat: Desa bakti, Kec, Ponrang Selatan 91999
Email : pkmponrangselatan@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA RETUR VAKSIN

Pada Hari ini Sabtu Tanggal 22 November 2021, bertempat di UPTD Puskesmas Ponrang
Selatan Kabupaten Luwu, telah dilakukan pengembalian vaksin:
Pihak I
Nama : Asriyani Yasim.S. Farm . Apt
NIP : 19830304 200701 2 004
Jabatan : Penanggung Jawab Farmasi UPTD Puskesmas Ponrang Selatan
Ke Pihak II
Nama : Suleha Aris,S.Si.,Apt
NIP :19810211 200803 2 001
Jabatan : Staf UPTD Instalasi Farmasi Kabupaten Luwu
Pihak I dengan ini menyerahkan ( Retur) tgl 17 Desember 2021 vaksin Ppriser kepada pihak II
( Dinas Kesehatan Kabupaten Luwu), tercantum dalam daftar dibawah ini:

NO NAMA VAKSIN NO BATCH EXPIRE DATE JUMLAH KETERANGAN

1 Pprizer 6 Doses FK 9707 06/ 2022 50 VIAL Realokasikan
ke Ifk

Demikian Berita acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ponrang Selatan, 04 Agustus 2021

Diserahkan oleh: Diterima oleh:

Penanggung Jawab Farmasi Staf UPTD Instalasi Farmasi
UPTD Puskesmas Ponrang Selatan Kab. Luwu

Asriyani Yasim, S. Farm,Apt Suleha Aris,S.Si.,Apt

19830304 200701 2 004 19810211 200803 2 001

Mengetahui,
Plt Kepala UPTD Puskesmas Ponrang Selatan

Darwis, S,Kep, Ns
19770813 200701 1 008