Anda di halaman 1dari 39

Just Culture: Mengembangkan Budaya Keselamatan

Dr. dr. Hervita Diatri, Sp.KJ(K)


Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja
Menjadi Organisasi yang Semakin Bermutu (ISQUA 2018…)

1 2

Fokus pada upaya tindak


Fokus pada pengumpulan data
lanjut, perbaikan, inovasi, dan
– risiko, insiden, capaian mutu
pencegahan terjadi kembali

Just culture
Fokus pada sesuatu yang kecil Fokus pada sebanyak-
yang berjalan keliru banyaknya hal  berjalan baik
Just culture = organisasi yang terus mau belajar
Budaya Keselamatan Menciptakan visi keselamatan
yang wajib diikuti

Membangun nilai
Kembangkan perilaku saling percaya,
yang diharapkan di menghargai, dan
organisasi inklusi

Ajak dan berikan Pilih, bangun, dan


penghargaan untuk libatkan tim
just culture
Keselamatan menjadi prioritas
kepemimpinan
Budaya Keselamatan…
Informed Reporting Flexible Learning Just
culture culture culture culture culture

• Diseminasi
• PDSA & FMEA  SPO baru Just Culture
• Melaporkan • Inovasi
• Sosialisasi
• Telusur/pemantauan
• Edukasi
internal – safety
patrol/ronde
keselamatan Trust
• Proaktif mencari 
laporan kematian
Transparency
134 juta KTD  2,6 juta kematian
Penyebab kematian ke 3 di Canada setelah Kanker dan Penyakit Jantung
Tantangan terbesar keselamatan pasien:

• 💊Medication errors
• 🏥Infeksi yang didapat di RS
• 😷Prosedur operasi/tindakan yang tidak aman
• 💉Praktik injeksi yang tidak aman
• 🧪 Kesalahan Diagnosis
• 🆎 Praktik transfusi yang tidak aman
• ☢ Radiation errors
• 🧪 Sepsis
• 🧪 Sumbatan vena  pasien imobilisasi lama
Tantangan terkait budaya keselamatan

“jangan banyak
“beri sanksi bagi mereka
laporan…tanda RS kita tidak
yang terlibat sentinel”
aman”

“insiden terjadi karena “keterlibatan dalam insiden


kelalaian” menurunkan kinerja”

“prasyarat akreditasi saja”


Mengukur diri…
Bukan pada banyak atau sedikitnya laporan

Cara Berpikir Pimpinan RS Cara Berpikir Surveior


• Jangan banyak-banyak  RS kita • Seberapa baik budaya
tidak aman keselamatan di RS ini
• Banyak tidak masalah  area KPC dan KNC
• Banyak tidak masalah  bila dilaporkan oleh hampir semua yang bekerja,
belajar di RS
• Banyak tidak masalah  sejalan dengan “usia” sarana prasarana
• Banyak tidak masalah  membantu menentukan prioritas  perbaikan
Mengukur diri…
Bukan pada tebal atau tipisnya laporan

Cara Berpikir Pimpinan RS Cara Berpikir Surveior


• Makin tebal  masalah makin • Bagaimana laporan ini dapat
banyak  tidak punya waktu memberikan informasi dan data
membaca
• Tebal tidak masalah  bila mencantumkan akar masalah
• Tebal tidak masalah  bila berisi rekomendasi yang menjawab akar
masalah
• Tebal tidak masalah  bila berisi laporan upaya tindak lanjut atau re-
design yang dilakukan (PDSA, FMEA)
Tindakan
Tipe Error - NPSA tidak aman

Sengaja Tidak sengaja

Pelanggaran Kesalahan Lapses Slips

Rutin, logis,
Peraturan dan Kegagalan Kegagalan
ceroboh,
pengetahuan memori konsentrasi
jahat
Bo’s Law

• Cara tercepat untuk mengalami kecelakaan pesawat


adalah karena ketidakpatuhan pada SOP
• Cara kedua tercepat untuk mengalami kecelakaan
pesawat adalah karena terlalu patuh pada SOP

 Karol Joseph Bobko


Mengapa Organisasi Kita Mengalami Insiden…
Keberadaan peserta didik/pegawai baru
Penyakit pasien yang kompleks
 kompetensi

Panduan disusun belum menimbang Ketersediaan alat, bahan, sumber daya


risiko manusia

Pola komunikasi di institusi kita Sistem komunikasi kita

Dr. Sidharta, (TMRC), 2019:


regulasi, sumber daya, mungkin masih dalam pengembangan (sub-standar), namun
apakah menjadikan kita….bekerja sub-standard?
Akar Masalah Kejadian Sentinel Hingga Triwulan II – 7/7
Tanpa Biaya
Ketidaktersediaan/kurang lengkap: regulasi, kebijakan, dan
prosedur

• Revisi prosedur persiapan, pelaksanaan dan pemantauan WSD termasuk


replacement cairan.
• Revisi protokol pembacaan hasil CT Angiografi pada pasien transplantasi
ginjal.
• Penambahan ruang rawat untuk ibu hamil dengan kelainan fisik.
• Prosedur pemeriksaan wajib untuk kondisi kejang berulang dan sakit
kepala.
• Kebijakan MCU pegawai.
• Kebijakan informasi hasil MCU pegawai.
• Prosedur pemasangan HFO
• Kriteria masuk dan keluar layanan populasi khusus
Akar Masalah Kejadian Sentinel Hingga Triwulan II – 4/7 - berulang
Tanpa Biaya
Kurangnya supervisi DPJP – IGD, Poliklinik, R. Tindakan, dan Rawat Inap

Pengambilan keputusan tanpa melihat kondisi pasien  tergantung


pada kapasitas peserta didik?

Pelaksanaan tindakan pada pasien berisiko tanpa pendampingan

Bukti verifikasi dalam rekam medis tidak ada

Kehadiran DPJP tidak ada di poliklinik


Akar Masalah Kejadian Sentinel Hingga Triwulan II – 4/7
Biaya Sedang

Kompetensi petugas: dokter (DPJP, PPDS, EMO), perawat, teknisi

• Populasi khusus  keterampilan khusus  dikelola


oleh dokter secara umum
• Pengenalan gejala awal
• Early warning sign
• Keterampilan khusus  alat, instalasi
Akar Masalah Kejadian Sentinel Hingga Triwulan II – 4/7 - berulang
Tanpa Biaya
Komunikasi: serah terima pasien, kebutuhan perawatan,
sistem pelaporan

Perpindahan pasien  hal-hal yang perlu dilanjutkan

Masalah pada pasien hari ini  persiapan tindakan

Alur pelaporan jaga: departemen vs divisi

Pengambilan keputusan di IGD, di rawat inap


Akar Masalah Kejadian Sentinel Hingga Triwulan II – 4/7
Tanpa Biaya
Dokumentasi rekam medis

• Care plan
• Formulir transfer  bukti handover
• Keberlanjutan informasi perawatan pasien dari
rawat jalan – IGD, dari rawat jalan – rawat inap, dst
• Ketersediaan skala penilaian nyeri di Pengkajian
Awal Anak Rawat Jalan
• Pemantauan nyeri
• Edukasi terintegrasi
Pilihan Sikap Kita Ke Depan
Tidak melakukan apa-apa

Memberikan peringatan untuk tidak mengulangi

Mendorong perilaku/pola baru

Pemberian sanksi disiplin


Penelitian – Pilihan Kita
Penelitian – Pilihan Kita
Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja
Ketua KMKK
Dr. dr. Hervita Diatri, SpKJ (K)
Komposisi:
• Dr – 5 orang
• Drg – 2 orang
• Perawat – 2 orang Sekretaris
• SKM – 7 orang Shally Ruwaida, SE
• Psikolog – 1 orang
• Fisip – 1 orang
• SE – 1 orang

Sistem Sistem Sistem


Sistem Manajemen Sistem
Keselamatan Manajemen
Manajemen Mutu Risiko & Eval Manajemen
Pasien Kinerja Individu
dr. Yoan Devina Rekam Medik Kinerja
Sukendah, Yustina Gultom,
SKM drg. Sylvia F Korporat & SKM
Situngkir Unit
Data dan Informasi yang Kami Kelola

 Indikator korporat dan unit kerja


SubKom
SubKom
Kes
Kes
 Pengelolaan insiden keselamatan pasien (plus sentinel)

SubKom
SubKom rekam medis
 Data kelengkapan SubKom
Manrisk SubKom
Risk dan Mutu
dan RM Mutu
RM
 Data identifikasi risiko Ketua
Ketua

 Temuan berulang proses telusur – berbagai standar


akreditasi
SubKom
SubKom
SubKom Kin Korp
 Penilaian kinerja stafInd
medis Kin Korp
Kin
SubKom dan Unit
Kin Indv dan Unit
Contoh Hasil Bridging
Masalah Keselamatan Pasien Hasil Bridging
Medication Error: Prescription Error IKU Departemen: Ketepatan Peresepan Obat

Pelaporan insiden rendah IKI Perawat: melaporkan insiden >1 bonus


poin
Insiden yang masih rentan untuk terjadi Identifikasi risiko
kembali
Insiden penularan infeksi FMEA Tahun 2019: Sistem manajemen
bencana infeksi
Insiden: seringnya pasien tidak mendapatkan FMEA Tahun 2019: Perubahan Unit Transfusi
produk darah terutama trombosit Darah menjadi Bank Darah
Sub Komite Sistem Keselamatan
1. Menetapkan standar keselamatan pasien
rumah sakit
Sukendah, SKM 2. Membuat sistem pelaporan dan analisis
081219224332 insiden
3. Melakukan coaching investigasi sederhana
dan RCA untuk unit kerja
4. Melakukan RCA untuk sentinel event
5. Melakukan identifikasi second victim sentinel
event
6. Memfasilitasi pertemuan berkala PJ Mutu
7. Melaporkan rekapitulasi dan hasil analisis
laporan insiden serta komplain kepada Direksi
setiap tiga bulan
Penilaian
RSCM Award
Tahun 2019
No Kriteria Sumber Data
Pelaporan insiden keselamatan pasien tepat waktu setiap bulannya
1 KMKK
dilengkapi dengan catatan tindak lanjut
2 Ketepatan waktu pelaporan data KPI sesuai periode pelaporan KMKK
Ketepatan waktu dan kelengkapan pelaporan indikator individu
3 KMKK
(clinical care)
Membuat minimal 1 (satu) buah PDSA sampai selesai maksimal di
4 KMKK
Bulan September
5 Kehadiran PJ Mutu dalam Pertemuan Berkala PJ Mutu KMKK
6 Membuat performance board sesuai standar KMKK
Membuat Risk Register dan FMEA hingga selesai dengan bukti
7 KMKK
implementasi
No Kriteria Sumber Data
8 Kelengkapan rekam medis pada penilaian kinerja DPJP KMKK
9 Pelaporan efek samping obat (MESO) setiap bulan Instalasi Farmasi
10 Penyusunan dan implementasi FMEA korporat KMKK
11 Hasil penilaian ISO Like KMKK
Kehadiran kepala unit dalam pelatihan mutu dan keselamatan
12 KMKK
pasien yang diadakan oleh KMKK
13 Keaktifan penggunaan e-office Bagian Administrasi
14 % pegawai yang mengikuti simulasi bencana K3RS
15 Kepatuhan unit dalam pengelolaan B3 USL
Contoh Kurikulum
Kepala/Koordinator Unit BHD
Kerja APAR
Pembuatan kamus, formulir dan petunjuk pengumpulan data
PDSA
Pemahaman standar
Tracer Methodology
Manajemen Mutu
Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
RCA dan Investgasi Sederhana
Standar Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)/ International Patient Safety Goals (IPSG)
FMEA (Failure Mode & Effect Analysis)
Manajemen Risiko
Kepemimpinan
Service Excellent
Orientasi Organisasi dan Program mutu
Staf Pelaksana BHD
APAR
PDSA
Pemahaman standar
Service Excellent
Orientasi Organisasi dan Program mutu – pelaporan insiden
1. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

• Tepat waktu = tanggal 10 tiap bulan


• Dilengkapi dengan catatan tindak lanjut = sesuai dengan grading

• 0 = tidak ada laporan insiden sama sekali


• 5 = tepat waktu, laporan lengkap, tapi tidak ada catatan tindak lanjut, atau melaporkan
tidak ada insiden
• 10 = tepat waktu, laporan lengkap, termasuk investigasi sederhana
9. Pelaporan efek samping obat (MESO) setiap bulan

• Data dari Instalasi Farmasi


• Dilihat dari laporan ada atau tidaknya efek samping obat yang terjadi setiap bulannya ke Tim
Farmasi dan Terapi (TFT)
Pembangunan Budaya Melapor di RSCM
• Menjadikan ahli -
edukasi
• Menyediakan bantuan TAHU BUDAYA
• Menunjukkan bahwa MAU
laporan membawa BISA
manfaat BIASA

Menetapkan
sikap kita Menetapkan tujuan
pada insiden mengapa insiden perlu
dilaporkan hingga ditindak
lanjuti

Anda mungkin juga menyukai