1 2
Just culture
Fokus pada sesuatu yang kecil Fokus pada sebanyak-
yang berjalan keliru banyaknya hal berjalan baik
Just culture = organisasi yang terus mau belajar
Budaya Keselamatan Menciptakan visi keselamatan
yang wajib diikuti
Membangun nilai
Kembangkan perilaku saling percaya,
yang diharapkan di menghargai, dan
organisasi inklusi
• Diseminasi
• PDSA & FMEA SPO baru Just Culture
• Melaporkan • Inovasi
• Sosialisasi
• Telusur/pemantauan
• Edukasi
internal – safety
patrol/ronde
keselamatan Trust
• Proaktif mencari
laporan kematian
Transparency
134 juta KTD 2,6 juta kematian
Penyebab kematian ke 3 di Canada setelah Kanker dan Penyakit Jantung
Tantangan terbesar keselamatan pasien:
• 💊Medication errors
• 🏥Infeksi yang didapat di RS
• 😷Prosedur operasi/tindakan yang tidak aman
• 💉Praktik injeksi yang tidak aman
• 🧪 Kesalahan Diagnosis
• 🆎 Praktik transfusi yang tidak aman
• ☢ Radiation errors
• 🧪 Sepsis
• 🧪 Sumbatan vena pasien imobilisasi lama
Tantangan terkait budaya keselamatan
“jangan banyak
“beri sanksi bagi mereka
laporan…tanda RS kita tidak
yang terlibat sentinel”
aman”
Rutin, logis,
Peraturan dan Kegagalan Kegagalan
ceroboh,
pengetahuan memori konsentrasi
jahat
Bo’s Law
• Care plan
• Formulir transfer bukti handover
• Keberlanjutan informasi perawatan pasien dari
rawat jalan – IGD, dari rawat jalan – rawat inap, dst
• Ketersediaan skala penilaian nyeri di Pengkajian
Awal Anak Rawat Jalan
• Pemantauan nyeri
• Edukasi terintegrasi
Pilihan Sikap Kita Ke Depan
Tidak melakukan apa-apa
SubKom
SubKom rekam medis
Data kelengkapan SubKom
Manrisk SubKom
Risk dan Mutu
dan RM Mutu
RM
Data identifikasi risiko Ketua
Ketua
Menetapkan
sikap kita Menetapkan tujuan
pada insiden mengapa insiden perlu
dilaporkan hingga ditindak
lanjuti