KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi

DOSIS LANJUTAN/BOOSTER MASY. USIA 18 TAHUN KE ATAS menderita COVID-19? ditunda sesuai
ketentuan
A. MEJA PRA-REGISTRASI 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
Nama
1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat
NIK
Tanggal Lahir untuk naik 10 anak tangga? diberikan
No. HP 2. Apakah Anda sering merasa
Alamat
kelelahan?
Vaksin dosis primer
yang diberikan 3. Apakah Anda memiliki paling
Vaksin dosis Jenis/ Merk Vaksin sedikit 5 dari 11 penyakit
lanjutan yang akan (Hipertensi, diabetes, kanker,
diberikan Dosis
penyakit paru kronis, serangan
jantung, gagal jantung kongestif,
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
nyeri dada, asma, nyeri sendi,
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut stroke dan penyakit ginjal)?
1 Suhu Suhu > 37,5 0C 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
vaksinasi ditunda berjalan kira-kira 100 sampai 200
sampai sasaran meter?
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah Apakah Anda mengalami penurunan
>180/110 mmHg berat badan yang bermakna dalam
pengukuran tekanan setahun terakhir?
darah diulang 5 (lima) HASIL SKRINING : Paraf petugas:
sampai 10 (sepuluh) LANJUT VAKSIN
menit kemudian TUNDA
Jika masih tinggi maka TIDAK DIBERIKAN
vaksinasi ditunda
sampai terkontrol HASIL VAKSINASI
Pertanyaan Ya Tidak Jenis Vaksin: Paraf petugas:
1. Apakah Anda memiliki riwayat alergi Jika Ya: merupakan
berat setelah divaksinasi COVID-19 kontraindikasi untuk No. Batch:
sebelumnya? vaksinasi ini Tanggal vaksinasi:
2 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti lupus. ditunda jika sedang Jam Vaksinasi:
dalam kondisi akut atau
belum terkendali C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
3 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi HASIL OBSERVASI
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk Paraf petugas:
pembekuan darah, kelainan darah, Tanpa keluhan
defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi? Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?
5 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
berat atau asma dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk