CHECK LIST DOKUMEN

HAK PASIEN DAN KELUARGA

NO STD/EP DOKUMEN YA TDK KETERANGAN

1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
2 1.1  Panduan Pelayanan Kerohanian
 SPO pelayanan kerohanian
 Formulir permintaan pelayanan kerohanian
3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai
kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general
consent)
1.3  Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta
milik
 SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap
kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
1.5  Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
 SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
2  Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasiefektifuntukme
ndorongketerlibatanpasiendankeluarganyadalam
proses pelayanan
 Kebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh second
opinion di dalamatau di luar RS
Dokumen implementasi :
 Buktipelaksanaanpelatihan
 Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi
pemberian informasi dan edukasi yang efektif
2.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan
hak pasien dalam pelayanan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan
persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
 Formulir pemberian edukasi
 Formulir persetujuan / penolakan tindakan
kedokteran
2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak
pasien dalam pelayanan
Dokumen:
 Materi penjelasan
 Formulir pemberian penjelasan/edukasi
2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak
pasien dalam pelayanan
Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
2.3  Panduanpenolakanresusitasi (DNR)
 SPO penolakanresusitasi
 Formulir penolakan resusitasi
2.4  Panduanmanajemennyeri
 SPO asesmennyeri
 SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
2.5  Panduan pelayanan pasien tahap terminal
 SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi :
pelayanan tahap terminal dalam rekam medis
3  Panduan penyelesaian komplain, keluhan,
konflik atau perbedaan pendapat pasien dan
keluarga
 SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat
4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai- *
nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
5  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi hak dan tanggung jawab pasien
 Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
6  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan
kedokteran
 Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
 Dokumen informed consent
 Formulir persetujuan/ penolakan
6.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk rencana pengobatan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
 Penetapan DPJP
 Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan
oleh DPJP
6.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan
tindakan kedokteran
 Dokumen : Formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
6.3  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan
persetujuan umum(general concent)
Dokumen:
 Formulir persetujuan umum
6.4  Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed
consent
 Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
6.4.1  Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan
informed consent
 Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
7. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
termasuk mendapatkan hasil penelitian yang
menyangkut pengobatan pasien
Dokumen:
 Formulir pemberian informasi
 Formulir persetujuan mengikuti penelitian
7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien *
dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau
clinical trial
 Dokumen :
 Formulirpersetujuan/ penolakan penelitian,
pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
8  Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan *Untuk RS
pasien dalam penelitian klinis Pendidikan
Dokumen:
 Dokumen pemberian informasi kepada pasien
keterlibatan dalam penelitian klinis
 Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan
dalam penelitian klinis
9  SK Komite /panitia etik penelitian *
 Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik
penelitian
 Program kerja komite etik penelitian
 Bukti pengawasan penelitian
10  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / *
transplantasi organ
 Dokumen informasi tentang tata cara untuk
menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh
lainnya
11 Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ *
transplantasi organ
Dokumen:
 Formulir persetujuan/penolakan donor/
transplantasi
 Bukti Kerjasama dengan lembaga
kemasyarakatan (misal Bank Mata)