ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. Z DENGAN GANGGUAN MOBILISASI DI RUANG KENANGA

RSUD SUNAN KALI JAGA DEMAK

Disusun Oleh :
NUR ROKIM
NIM :1001050

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

PRODI DIII KEPERAWATAN
SEMARANG
2011
 Nama Mahasiswa : NUR ROKIM

NIM : 1001050

Tempat Praktek : RSUD Sunan Kali Jaga Demak

Tanggal : 11 Juli 20011

I. PENGKAJIAN
Tanggal/ jam Pengkajian : 12 Juli 20011/ 13.00 WIB
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. Z
Tempat/ Tanggal lahir : Demak, 3 Desember 1976
Gol. Darah :-
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Nelayan
TB/BB : 170cm/80kg
Alamat : Betah Walang Bonang
Tanggal Masuk RS : 7 Juli 2011
Diagnosa : abses femur dextra + DM
No. reg : 11.36.16
2. Identitas Penanggung Jawab:
Nama : Ny. S
Umur : 35
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dg Pasien : Istri
Pen. Terakhir : SD
 Pekerjaan : Swasta
Alamat : Betah Walang Bonang

B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :

: Meninggal (L) : Meninggal (P) :Tinggal

dalam1Rumah

: Laki-laki :Pempuan

: Pasien : Hubungan Perkawinan

C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Tipe Tempat Tinggal :C
Jumlah Kamar : 4 kamar
Kondisi Tempat Tinggal : Bersih, nyaman
Jumlah Orang yg Tinggal Serumah: 4 Orang
Laki-laki : 2 Orang/perempuan : 2 orang

D. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat ini
a. Alasan Masuk RS : Jatuh dari jembatan ± 1Bulan yang lalu, tidak bias
berjalan ± 1minggu yang lalu kaki sebelah kanan bengkak, lemah gerak.
b. FAktor Pencetus : Jatuh dari jembatan
c. Keluhan Utama : Kaki sakit, susah di gerakkan dan terasa nyeri
apabila di gerakkan.
d. Timbulnya Keluhan : ( √ ) bertahap ( ) mendadak
e. Faktor yg memperberat : Nyeri saat bergerak
f. Pemahaman & penata laksanaan masalah kesehatan: pasien tidak mengetahui /
memahami tentang sakitnya dan pasien datang kerumah sakit untuk berobat.
g. Upaya yg dilakukan untuk mengatasinya: Minum obat
h. Diagnosa medik : Abses femur dextra +DM
2. Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit yg pernah dialami : tidak ada
b. Kecelakaan : tidak ada
c. Pernah dirawat : tidak ada
d. Penyakit : tidak ada
- Waktu :tidak ada
- Operasi :tidak ada
e. Alergi :tidak ada
- Obat-obatan :tidak ada
- Makanan :tidak ada
- Faktor lingkungan :tidak ada
 f. Status imunisasi : tidak ada
g. Kebiasaan : Suka makan - makanan manis
h. Obat-obatan : tidak ada

E. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit: Pasien makan 3x/hari, dengan nasi, sayur, lauk dan minuman 6-7
gelas.

Selama sakit: Pasien makan 3x/hari, setiap makan, makanannya jarang dihabiskan,
pasien makan dengan bubur, sayur, lauk dan minum 4gelas/hari. Pasien sedang diet
makanan rendah gula.

2. Pola Eleminasi
Sebelum sakit: Pasien BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak dan BAK 4-6x/hari,
warna kuning jernih, bau khas amoniah, pasien BAK di water closet.

Selama sakit: Pasien BAB1x/hari dengan konsistensi agak kuning kecoklatan dan
BAK 2-3x/hari, warna kuning-kuning, bau kas amoniak tidak ada masalah dengan
BAK, pasien BAK dan BAB dibantu keluarga dan perawat.

3. Bernafas secara normal

Sebelum sakit: Pernafasan klien normal, irama teratur, tidak sesak nafas, tidak batuk,
tidak ada reaksi intercosta.

Selama sakit: Pernafasan klien normal, irama teratur, tidak sesak nafas, tidak batuk,
tidak ada reaksi intercosta.

4. Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit: Selama sakit pasien tidur ± 8 jam/hari jam 21.00 WIB
 Selama sakit: Pasien tidur ± 6 jam/hari.

5. Menjaga tubuh tetap bersih dan rapi

Sebelum sakit: Mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas 4x/minggu, potong kuku
2x/ bulan.

Selama sakit: Mandi 1x/hari, gosok gigi 1x/hari, tidak keramas, tidak potong kuku.
Mandi dibantu perawat dan keluarga.

6. Bergerak dan mempertahankan posisi yang dikehendaki

Sebelum sakit: Pasien biasanya dapat melakukan aktivitasnya tanpa bantuan orang
lain.

Selama sakit: Pasien dalam melakukan aktivitasnya dibantu perawat dan keluaraga.

7. Memilih cara berpakaian

Sebelum sakit: pasien dapat memakai pakaian sendiri

Selama sakit: pasien dalam memakai pakaiannya harus dibantu keluarga dan perawat.

8. Berkomunikasi dengan orang lain

Sebelum sakit: pasien selalu berkomunikasi dengan baik dengan tetangganya.

Selama sakit: komunikasi pasien berkurang dan pasien lebih suka murung dan
melamun.

9. Beribadah menurut keyakinan

Sebelum sakit: pasien melaksanakan sholat 5waktu/hari dan berdo’a.

Selama sakit: pasien hanya berdo’a saja ditempat tidur.

10. Bekerja yang menjanjikan prestasi
Sebelum sakit: pasien bekerja sebagai nelayan.
Selama sakit: pasien tidak bias bekerja seperti biasa.

11. Rekreasi
Sebelum sakit: pasien suka menonton acara-acara kesukaannya diTV.

Selama sakit: pasien merasa sepi dan jenuh karena tidak bias menonton TV.

12. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit: pasien mampu beraktivitas.

Selama sakit: pasien tidak mampu beraktivitas dikarenakan kondisinya yang tidak
memungkinkan karena terdapat luka pada paha kanannya.
.
13. Pola aktivitas/ reproduksi
Sebelum sakit: pasien melakukan hubungan sexual 3x/minggu.

Selama sakit: pasien tidak bias memenuhi kebutuhan biologisnya.

14. Pola koping/ toleransi stress

Sebelum sakit: pasien biasanya memendam sendiri masalah yang dihadapinya.

Selama sakit: pasien menceritakan keadaan dan kondisinya kepada keluarga dan
perawat.
15. Pola hubungan/ peran
Sebelum sakit: pasien biasanya ikut dalam kegiatan masyarakat.

Selama sakit: pasien tidak biasa berkumpul dalam kegiatan masyarakat.

F. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Tanggal : 12 juli 2011
1. Keadaan umum: lemah.
2. Kesadaran : compos menthis
3. TTV : TD: 110/80 mmhg S: 37
N: 84x/ menit RR: 24x/ menit
4. Kepala : mesochepal
5. Rambut : hitam, tidak ketombe, tidak rontok.
6. Mata : konjung tiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil normal.
7. Hidung : bersih dan tidak ada polip.
8. Mulut : tidak ada kelainan, bersih, tidak ada stomatis, gigi ada karang, bibir
Pucat.
9. Telinga : simetris dan tidak ada serumen.
10. Leher : tidak ada pembesaran tyroid, vena jugularis baik.
11. Thorax
 Pulmo :

I: tidak ada retraksi interkosta

P: terdapat nyeri tekan, taktil fremitus simetris
P: sonor
A: vasekuler diseluruh lapang paru, whezhing (-), ronchi (-)

 Kardio :
I: simetris tidak adatarikan interkosta
P: iktuskordis teraba di ICS ke-5
P: pekak
A: regular dan murni
 12. Abdomen :
I: tidak ada lesi
A: bising usus 15x/mnit
P: timpani
P: tidak terasa nyeri tekan,tidak terdapat hepatomegali
13. Punggung: simetris tidak terdapat luka
14. Genetalia: pubis merata, tidak ada kutu kelamin.
15. Anus: tidak ada hemoroid
16. Ekstermitas superior: teraba hangat tidak dan ada udema, tangan bagian sinestra
terpasang infus 20tpm
17. Ekstermitasinferior: pada paha kanan terdapat udema.

G. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

12 Juli 2011
Kimia darah Hasil Normal
Gula darah swk 233,0 75-120

13 Juli 2011
Kimia darah Hasil Normal
Gula darah swk 179,0 75-120

14 Juli 2011
Kimia darah Hasil Normal
Gula darah swk 202,0 75-120
2. Obat-obatan

12 Juli 2011
Obat Dosis Aturan pakai
Infus RL 20 tpm
Ciprofloxacin 200 mg 2x1
Ketorolac 30 mg 2x1
Ranitidin 25 mg 3x1
Asetacol 500 mg 2x1
Alprazolam 0,5 mg 1x1
Metro nidazole 500 mg 3x1
MA 500 mg 3x1

13 Juli 2011
Obat Dosis Aturan pakai
Infus RL 20 tpm
Ciprofloxacin 200 mg 2x1
Ketorolac 30 mg 2x1
Ranitidin 25 mg 3x1
Asetacol 500 mg 2x1
Alprazolam 0,5 mg 1x1
Metro nidazole 500 mg 3x1
MA 500 mg 3x1

14 Juli 2011
Obat Dosis Aturan pakai
Infus RL 20 tpm
Ciprofloxacin 200 mg 2x1
 Ketorolac 30 mg 2x1
Ranitidin 25 mg 3x1
Asetacol 500 mg 2x1
Alprazolam 0,5 mg 1x1
Metro nidazole 500 mg 3x1
MA 500 mg 3x1

II. ALASISA DATA

No. Data (sign/ symtom) Interpretasi Etiologi Masalah (Problem)
1. DS: Agen enjuri patologis penyakit Ganggua rasa
Pasien mengatakan abses femur dextra + DM. nyaman nyeri.
nyeri pada bagian GDS: 233,0
kaki P: saat dilakukan ganti balut.
DO: Q: nyeri seperti dibakar.
pasien Nampak R: dibagian paha kanan.
kesakitan. S: 6
T: saat dilakukan ganti balut.

2. DS: Abses pada paha kanan. Gangguan

Pasien mengatakan Besar: 5 cm mobilisasi
sejak mengalami Luas: 4 cm
penyakit tersebut Dalam: 2 cm
aktivitas pasien Warna : merah kehitam-hitaman
menjadi terganggu Bau: busuk/ menyengat.
DO:
Pasien selalu
tiduran, aktivitas
dibantu orang lain.
3. DS: Perubahan kondisi tubuh Gangguan
Pasien mengatakan mekanisme koping
 takut kalau cemas.
penyakitnya tidak
dembuh.
DO:
pasien tampak
banyak bertanya
tentang penyakitnya.

III. DIAG NOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyanan nyeri b/d agen enjuri patologis penyakit abses femur dextra +
DM.
2. Gangguan mobilisasi b/d abses pada bagian paha kanan.
3. Gangguan mekanisme koping cemas b/d perubahan kondisi tubuh.

IV. RENCANA KEPERAWATAN

NO. DP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
I Setelah dilakukan - kaji TTV pasien - Untuk melihat
tindakan keperawatan - kaji skala nyeri perubahan TTV
selama 3 jam - anjurkan pasien pasien
diharapkan rasa nyeri istirahat - Mengetahu
berkurang dengan - berikan terapi perkembangan
kreteria hasil: sesuai anjuran - Untuk
DS: pasien dokter mengurangi
mengatakan sudah - kola borasi dengan nyeri
tidak nyeri lagi. tim medis
DO: pasien Nampak
rileks.
II Setelah dilakukan - Menganjurkan - Meningkatkan
tindakan keperawatan pada pasien untuk aliran darah
 selama 2 minggu melakukan latihan keotot dan
diharapkan pasien bisa rentang gerak pasif tulang untuk
melakukan aktivitas dan aktiv pada meningkatkan
seperti biasa dengan cedera. tonus otot.
kreteria hasil: - Kaji tingkat - Mempercepat
DS: pasien imobilisai yang proses
mengatakan bisa disebabkan oleh penyembuhan ,
beraktivitas seperti endema dan mencegah
biasa tanpa bantuan persepsi pasien penurunan BB
orang lain. tentang imobilisasi (20-30 lb).
DO:pasien Nampak tersebut BB masuk: 80
bias melakukan kg
aktivitas sendiri.

III Setelah dilakukan - Mengkaji TTV - Mengetahui

tindakan keperawatan - Observasi kondisi umum
cemas berkurang keluhan pasien pasien
dengan kreteria hasil: - Berikan - Mengetahui
DS: pasien kesempatan respons pasien
mengatakan sudah pasien dalam terhadap
tidak cemas lagi. mengungkapkan perasaan cemas
DO: pasien tampak perasaan cemas - Agar pasien
rileks. - Jelaskan prosedur mampu dan
tindakan mengerti tentang
selanjutnya. tindakan
selanjutnya.
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. DP Hari&tanggal, jam Tindakan Rasional TTD
11.36.16 Selasa, 12 Juli - Melakukan pengkajian - Pasien mengeluh sakit
2011 rasa nyeri pada bagian paha
07. 30 WIB P: saat dilakukan ganti kanannya.
balut.
Q: nyeri seperti dibakar.
R: dibagian paha kanan.
S: 6
T: saat dilakukan ganti
balut pada luka.
8. 00 WIB - Membantu pasien - Pasien Nampak rapi,
dalam perawatan diri. kulit bersih, keadaan
mulut dan gigi bersih.

9.00 WIB - Mengkaji tingkat - Pasien membutuhkan

mobilisasi pasien. bantuan keluarga dan
perawat dalam
melakukan aktivitas.

10. 00 WIB - Mengajarkan pasien - Pasien mengikuti

latihan gerak aktif latihan yang di instruksi
dan pasif pada oleh perawat.
cedera.

13.00 WIB - Observasi keluhan - Pasien bosan karena

pasien. tidak ada hiburan

12. 00 WIB - Kolaborasi pemberian - Obat nampak masuk

anal getik. semua
MA 500mg 3x1
 Keterolac 30 mg 2x1

13. 00 WIB - Mengkaji TTV pasien - Pasien mengikuti

TTD: 130/90 mmhg instruksi dari perawat.
S : 37,4
R/R : 24 x/menit
N : 88 x/menit

11.36.16 Rabu, 13 Juli 2011 - Melakukan pengkajian

14. 30 WIB rasa nyeri - Pasien mengeluh sakit
P: saat dilakukan ganti pada paha kanannya.
balut.
Q: nyeri seperti dibakar.
R: dibagian paha kanan.
S: 6
T: saat dilakukan ganti
balut pada luka.

15. 00 WIB - Mengajarkan pasien Pasien mengikuti latihan

latihan gerak aktif yang di instruksi oleh
dan pasif pada perawat
cedera.

16. 00 WIB - Membantu pasien Pasien Nampak rapi, kulit

dalam perawatan diri. bersih, keadaan mulut dan
gigi bersih.
17.00 WIB Kolaborasi pemberian Pasien meminum obatnya.
 anal getik:
MA 500mg 3x1

18.00 WIB - Mengkaji tingkat Pasien membutuhkan

mobilisasi pasien. bantuan keluarga dan
perawat dalam melakukan
aktivitas.

- Mengkaji TTV pasien

19.00 WIB Pasien mengikuti instruksi
TTD: 130/90 mmhg
dari perawat
S : 37,4
R/R : 24 x/ menit
N : 88 x/ menit

11.36.16 Rabu, 13 Juli 2011 - Melakukan pengkajian - Pasien mengeluh sakit

14. 30 WIB rasa nyeri pada paha kanannya.
P: saat dilakukan ganti
balut.
Q: nyeri seperti dibakar.
R: dibagian paha kanan.
S: 6
T: saat dilakukan ganti
balut pada luka.

15. 00 WIB - Mengajarkan pasien Pasien mengikuti latihan

latihan gerak aktif yang di instruksi oleh
dan pasif pada perawat
cedera.
16. 00 WIB - Membantu pasien Pasien Nampak rapi, kulit
dalam perawatan diri. bersih, keadaan mulut dan
gigi bersih.

17.00 WIB Kolaborasi pemberian Pasien meminum obatnya,

anal getik
MA 500mg 3x1

18.00 WIB - Mengkaji tingkat Pasien membutuhkan

mobilisasi pasien. bantuan keluarga dan
perawat dalam melakukan
aktivitas.

- Mengkaji TTV pasien

19.00 WIB Pasien mengikuti instruksi
TTD: 130/90 mmhg
dari perawat
S : 37,4
R/R : 24 x/ menit
N : 88 x/ menit

- Memberikan
20.00 WIB - Pasien cemas kalau
kesempatan pada
penyakitnya tak
pasien dalam
kunjung sembuh
mengungkapkan rasa
cemas.
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No. DP Hari & tanggal, jam Evaluasi TTD

11.36.16 Selasa, 12 Juli 2011 S: Pasien mengatakan nyeri.
14.30 WIB O: Pasien tampak gelisah.
A: masih belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- mengkaji TTV pasien
- kaji skala nyeri
- anjurkan pasien istirahat
- berikan terapi sesuai anjuran dokter
- kola borasi dengan tim medis

11.36.16 Rabu, 13 Juli 2011 S: pasien mengatakan aktivitasnya

21.00 WIB terganggu
O: pasien tampak tiduran
A: masih belum terasa
P: lanjutkan intervensi
- Menganjurkan pada pasien untuk
melakukan latihan rentang gerak pasif
dan aktiv pada cedera.
- Kaji tingkat imobilisai yang disebabkan
oleh endema dan persepsi pasien
tentang imobilisasi tersebut
11.36.16 Kamis, 14 Juli 2011 S: pasien takut kalo sakitnya tidak sembuh
O: pasien tampak gelisah
A: masih belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengkaji TTV
- Opsevasi keluhan pasien
- Berikan kesempatan pasien dalam
mengungkapkan perasaan cemas
- Jelaskan prosedur tindakan selanjutnya