KISI – KISI AKREDITASI

WAJIB DIBACA DAN DIHAFALKAN

1. VISI

Menjadi rumah sakit pilihan masyarakat yang mengutamakan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

2. MISI

1) MENYEDIAKAN layanan kesehatan yang bermutu tinggi melebihi harapan

pelanggan dengan mengutamakan keselamatan pasien

2) MENINGKATKAN kompetensi dan profesionalitas sdm

3) MENGEMBANGKAN fasilitas RS berdasrkan kebutuhan masyarakat

4) MEMOTIVASI karyawan untuk bekerja dalam tim dengan berdedikasi tinggi dan

inovatif

5) MENYEDIAKAN lingkungan RS yang aman dan menunjang K3

6) MEWUJUDKAN RS berwawasan lingkungan

3. 6 SKP

1) Mengidentifikasi Px dengan benar

2) Meningkatkan Komunikasi yang efektif

 Komunikasi Verbal → Via Tilp dg Metode LaCaBaK ( Laporkan Keluhan

termasuk hasil nilai kritis, Catat, Baca kembali, Konfirmasi ).

 Pelaporan Nilai Kritis → Hasil Laborat, Radiologi, ECG, EWS → dari hasil jadi

sampai lapor dokter < 30 menit.

 Hand Over → satu shift, antar shift dg stempel Hand Over → penulisan dg

SOAP di CPPT → khusus untuk Px yang kondisi kritis dan perlu observasi,

Hand Over antar Ruangan dg Form Transfer → SPO transfer Px intern.

3) Meningkatnya keamanan obat yang perlu diwaspadai ( high Alert Medications )

 Obat resiko tinggi ( Insulin, Heparin ), LASA / NORUM, Elektrolit konsentrat.

4) Terlaksananya proses tepat-Lokasi, tepat-Prosedur, tepat-pasien yang menjalani

tindakan dan prosedur

 Penandaan lokasi operasi

  Pelaksanaan SSC (Surgical Safety Checlist)  (sign in,time out,sign

out)Dikuranginya resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

5) Dikuranginya risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6) Mengurangi risiko cedera karena pasien jatuh

 Asesmen awal dan asesmen ulang

 KIE upaya pencegahan pasien jatuh

4. SKRINING PASIEN

 Dilakukan pada kontak pertama didalam dan diluar RS  Utk menetapkan apakah

pasien dapat dilayani di RS atau tidak

 Jika Px tdk bisa dilayani, Rumah Sakit memberikan Informasi alternatif asuhan dan

pelayanan ditempat lain yang dibutuhkan pasien.

 Skrining dilaksanakan melalui kriteria TRIASE,Visual atau pengamatan,pemeriksaan

fisik,psikologik,lab klinik atau diagnostik imaging sebelumnya

5. PENDAFTARAN RAWAT JALAN

Pelayanan Geriatri

Rumah Sakit Toeloengredjo melayani pasien geriatri tingkat sederhana

Kriteria pasien:

 usia > 60 thn dgn 2 penyakit kronis

 usia > 70 tahun dgn 1 penyakit kronis

Alur pasien geriatri pendaftaran disendirikan,duduk dikursi warna kuning,surat

kontrol dan resep distempel geriatri,antrian obat disendirikan khusus resep pasien

geriatri.

Pelayanan poli Geriatri : hari Jum’at jam 09.00 – 11.00 oleh dr. Andri SpPD

6. Pelayanan Penyakit Komplek

Pelayanan yang diberikan kepada pasien yang membutuhkan asuhan kompleks ( misal,

Px yg datang bbrp kali dgn maslah kompleks, menjalani tindakan beberapa kali, datang

dibeberapa unit klinik ) yang kemungkinan dapat bertambahnya diagnosis dan obat,

perkembangan riwayat penyakit, temuan pada pemeriksaan fisiknya.

7. PENDAFTARAN RAWAT INAP

PROSES DI ADMISI

Proses penerimaan (admission) adalah sebagai berikut :

1) Menginformasikan pasien hak-hak mereka.

2) Mengenali bahasa pilihan pasien untuk mendiskusikan perawatan kesehatan.

3) Mengenali apakah pasien memiliki kebutuhan sensorik atau komunikasi.

4) Tentukan apakah pasien perlu bantuan mengisi formulir pendaftaran.

5) Kumpulkan data ras dan etnis pasien dalam catatan medis.

6) Mengenali jika pasien menggunakan perangkat bantu.

7) Menanyakan pasien jika ada kebutuhan tambahan yang dapat mempengaruhinya

atau perawatannya.

8) Komunikasikan informasi tentang kebutuhan pasien khusus untuk tim asuhan.

8. PMKP

 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien  100 %

2. Emt ( Emergency Respon Time)< 5 Menit

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 Menit

4. Penundaan Operasi Elektif (Waktu Tunggu Op Elektif Kasus Tanpa Komplikasi 2

Hari)

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter  100 %

6. Waktu Lapor Hasil Nilai Kritis Laboratorium < 30 Menit (Mulai Dari Hasil Jadi

Sampai Diketahui Oleh Dpjp)

7. Kepatuhan Penggunaan Obat Formularium Nasional > 90%

8. Kepatuhan Cuci Tangan  100 %

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh 100 %

10.Kepatuhan Terhadap Cp  100 %

11.Kepuasan Pasien Dan Klg > 90 %

12.Kecepatan Respon Terhadap Komplain < 30 Menit

 INDIKATOR PRIORITAS

1. IAK ( INDIKATOR AREA KLINIK)

1) Kelengkapan Assesment pra bedah pd Px tindakan URS dg pemasangan DJ

Stent

2) Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium pd Px Colic Ureter dan URS dg

Pemasangan DJ Stent

3) Kesesuaian hasil BOF/USG Urologi dg Klinis Px tindakan URS dg Pemasangan

DJ Stent

4) Kelengkapan Formulir Surgical Safety Ceklist (SSC) pd Px tindkn URS dg

Pemasngan DJ Stent

5) Ketepatan Waktu Pemberian Antibiotik Profilaksis < 60 Menit

6) Angka Kelengkapan Persetujuan Tindakan Kedokteran

7) Angka Kejadian Urosepsis (IDO) pd Px dg tindkn URS dg Pemasngan DJ Stent

8) Kepatuhan thdp PPK-CP pd Px tindakan URS dg Pemasngan DJ Stent

2. IAM (INDIKATOR AREA MANAGEMEN)

1) Angka Mortalitas pd Px dg tindakan URS dg Pemasangan DJ Stent

2) Respon Time Pelayanan IGD utk Px Colic Ureter < 5 menit

3) Angka kesesuaian billing vs inacbgs ( billing ≤ inacbgs ) pd Px BPJS sesuai hak

dengan tindkn URS dg pemasngan DJ Stent

4) Angka readmisi pada pasien pasca urs dg Pemasngan DJ Stent < 7hari

3. INDIKATOR SKP

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Tindakan URS Dengan Pemasangan Dj Stent

2. Kepatuhan Melakukan Lacabak pd Px Tindakan URS dg Pemasangan Dj Stent

3. Kepatuhan Pelaksanaan Double Cek Pd Penggunaan Obat High Alert Tindakan

URS dg Pemasangan Dj Stent

4. Kelengkapan Form Penandaan Lokasi Operasi URS Dengan Pemasangan Dj Sten

(Perut Bawah Costae Dex/Sin)

5. Kepatuhan Cuci Tangan

6. Angka Dilakukannya Assesmen Ulang Px Resiko Jatuh pd Px dgURS dg

Pemasangan Dj Stent
 INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

a. RAWAT INAP

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

2. Kepatuhan Jam Visite Dokter

3. Waktu Lapor Hasil Nilai Kritis Laboratorium

4. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

5. Kepatuhan Terhadap CP

6. Kepuasan Pasien dan Keluarga

7. Angka Ketidaklengkapan Verifikasi LACABAK dalam waktu 1 x 24 jam

8. Angka Kepatuhan Pelaksanaan Double Cek pada penggunaan obat high

Alert termasuk Norum/LASA

9. Proporsi Px Suspek TB yang diperiksakan Dahak

10.Reaksi Tranfusi

PPI

1. ILI

2. IDO

3. ISK

4. Kepatuhan APD

5. Kepatuhan Cuci Tangan

b. RAWAT INTENSIF

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

2. Kepatuhan Jam Visite Dokter

3. Waktu Lapor Hasil Nilai Kritis Laboratorium

4. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

5. Kepatuhan Terhadap CP

6. Kepuasan Pasien dan Keluarga

7. Angka Ketidaklengkapan Verifikasi LACABAK dalam waktu 1 x 24 jam

 8. Angka Kepatuhan Pelaksanaan Double Cek pada penggunaan obat high

Alert termasuk Norum/LASA

9. Proporsi Px Suspek TB yang diperiksakan Dahak

10.Reaksi Tranfusi

11.Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <

72jam

12.Kemampuan menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr

PPI

1. ILI

2. IDO

3. ISK

4. Kepatuhan APD

5. Kepatuhan Cuci Tangan

6. VAP

c. KEBIDANAN KANDUNGAN

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

2. Kepatuhan Jam Visite Dokter

3. Waktu Lapor Hasil Nilai Kritis Laboratorium

4. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

5. Kepatuhan Terhadap CP

6. Kepuasan Pasien dan Keluarga

7. Angka Ketidaklengkapan Verifikasi LACABAK dalam waktu 1 x 24 jam

8. Angka Kepatuhan Pelaksanaan Double Cek pada penggunaan obat high

Alert termasuk Norum/LASA

9. Reaksi Tranfusi

10.Angka keterlambatan operasi cito sectio caesaria (sc)

11.Angka keterlambatan penyediaan darah

12.Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD)

13.Angka Kematian Bayi akibat Asfixia

 14.Angka Kematian Bayi akibat BBLR

15.Kejadian kematian ibu Persalinan karena Sepsis

16.Kejadian kematian ibu Persalinan karena Pre-Eklampsi/Eklampsi

17.Kejadian kematian ibu Persalinan karena Perdarahan

PPI

1. ILI

2. IDO

3. ISK

4. Kepatuhan APD

5. Kepatuhan Cuci Tangan

d. KAMAR OPERASI

1. Penundaan Operasi Elektif

2. Angka Kelengkapan Assesmen Prasedasi/Pra Anastesi 100%

3. Proses Monitoring Status Fisiologis

4. Proses Monitoring Proses Pemulihan Anestesi Dan Sedasi Dalam

5. Evaluasi Ulang Bila Terjadi Konversi Tindakan Dari Lokal /Regional Ke

General

6. Angka Kelengkapan Assesmen Prabedah 100%

7. Angka  Ketidaklengkapan Formulir Penandaan Lokasi Operasi 0%

8. Angka Ketidaklengkapan Surgical Safety Checklist

9. Discrepancy Dx Pre Dan Pasca Op

10.Kejadian Salah Prosedur Operasi

11.Kejadian Salah Sisi

12.Kejadian Salah Pasien Operasi

13.Kematian Dimeja Operasi ≤ 1%

14.Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Ditubuh Setelah Op

15.Komplikasi Anastesi Krn Overdosis, Salah Penempatan Ett

16.Kejadian Tertusuk Jarum

 PPI

1. Kepatuhan penggunaan APD

2. Kepatuhan petugas cuci tangan

PELAPORAN INSIDEN

RS MENETAPKAN SISTEM PELAPORAN INSIDEN MELIPUTI:

1.KEBIJAKAN

2.ALUR PELAPORAN

3.FORMULIR PELAPORAN

4.PROSEDUR PELAPORAN

5.INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN ADALAH KEJADIAN YANG SUDAH

TERJADI,POTENSIAL TERJADI ATAUPUN YANG NYARIS TERJADI

6.SIAPA SAJA YG MEMBUAT LAPORAN

7.BATAS WAKTU PELAPORAN 2X24 JAM

JENIS2 INSIDEN:

1.KTD

2.KNC

3.KTC

4.KPC

5.SENTINEL

PENANGANAN TERTUSUK BENDA TAJAM

• Bersihkan dengan air mengalir dan antiseptik (kecuali Mata)

• Pada luka tusukan jangan dipencet-pencet, pada mata jangan dikucek

• Tutup luka dengan alkohol swab dan plester

• Lapor IPCN pada jam kerja,bila diluar jam kerja lapor ke spv
SURVEYLANCE PPI = INDIKATOR PPI

KREDENSIAL

Cara Proses Kredensial Dan Re-Kredensial

A. Perawat Mengajukan Surat Permohonan Utk Memperoleh Kewenangan Klinis

Kepada Ketua Komkep Dengan Melengkapi Persyaratan

1.Ijazah

2.Str

3.Sikp

4.Surat Lama Masa Kerja

5.Surat Pernyataan Telah Menyelesaikan Program Orientasi Di Rs Bagi Tenaga Baru

6.Sertifikat Pelatihan Yang Mendukung

7.Form Usulan Kredensial Perawat Untuk Diisi Oleh Perawat yg

Bersangkutan(Kompetensi Disesuaikan Berdasarkan Daftar Kewenangan Klinis Yg

Telah Disusun

B. Ketua Komite Keperawatn Menugaskan Sub Komite Kredensial Atau Asesor Utk

Melakukan Proses Kredensial Atau Re-Kredensial

C. Pemohon Atau Asesi Melakukan Konsultasi Pra Asesmen Dgn Asesor Utk Klarifikasi

Level Kompetensi,Tempat Dan Tgl Asesmen

D. Asesor Melalukan Penilaian Kewenangan Klinis Atau Asesmen Kepada Asesi

E. Pemberian Feed Back Rekomendasi Kepada Perawat Bersangkutan Atau Asesi

F. Asesi Bisa Melakukan Banding Jika Hasil Rekomendasi Tidak Sesuai Dengan Yg

Diajukan

G. Jika Banding Diterima Asesor,Melakukan Asesmen Ulang

H. Asesor Memberikan Rekomemdasi Kewenangan Klinik Sesuai Level Kompetensi

I. Ketua Komkep Mengusulkan Kepada Direktur Utk Diberikan Surat Kewenangan

Klinis

J. Direktur Memberikan Surat Penugasan Klinis Kepada Perawat Yang Bersangkutan

  ORIENTASI

I.UMUM

1.PENGENALAN KEBIJAKAN RS

2.TUJUAN ORGANISASI RS

3.VISI DAN MISI

4.BUDAYA RS

II.KHUSUS

1.

2.

Penanganan tumpahan

1. Ambil Spill Kit Yang Tersedia Di Ruangan (Berisi Sarung Tangan, Tissue, Bubuk

Presept, Plastik ).

2. Gunakan Alat Proteksi Mulai Dari Apron, Masker, Sepatu Dan Sarung Tangan

3. Dekontaminasi Percikan Darah Dengan Bubuk (Granul) Presept

4. Tutup Dengan Kertas Koran Dan Tunggu 3 – 5 Menit

5. Bersihkan Dengan Kertas Pembersih/Tissue, Buang Ke Sampah Medis.

6. Bersihkan Dengan Air Dan Deterjen Netral.

7. Biarkan Area Yang Dibersihkan Sampai Kering Agar Disinfektan Bekerja.

8. Rendam Kain Pel Dengan Presept Sesuai Tabel Pengenceran

9. Lepas APD Mulai Dari Sarung Tangan, Sepatu, Apron Dan Masker

10. Lakukan Prosedur Cuci Tangan

 ASUHAN YANG SERAGAM ADA 5 HAL

1. Asuhan dan pengobatan oleh PPA yang kmpeten tidak bergantung hari

2. Alokasi sumber daya yang sama

3. Pemberian asuhan yang sama

4. Asuhan keperawatan yang sama

 5. Penerapan regulasi serta form yang sama (PPK, CP, Penanganan nyeri, SPO

tranfusi dll)

 ASSESMEN AWAL RAWAT INAP

1. Assesmen perawatan

2. Assesmen medis (1 x 24 jam)

 ASSESMEN NYERI DAN MANAGEMENNYA

1. Assesmen nyeri awal di IGD

2. Assesmen ulang pada saat pasien baru di rawat inap

3. Assesmen lanjutan di assesmen setiap shift dengan menggunakan managemen

nyeri

a. Wong baker faces rating scale

b. Numeric scale

c. Flace scale

d. Comforts cale

Scala nyeri :

- 0 – 3 Asuhan mandiri perawat ( relaksasi , distraksi )

- 4 – 6 Konsult DPJP untuk pemberian analgesik

- 7 -10 Konsult anasthesi

 DISCHARGE PLANNING

Dimulai pada assesmen awal rawat inap dan menetapkan kriteria pasien yang

membutuhkan perencanaan pemulangan pasien antara lain :

1. Umur > 65 tahun

2. Keterlambatan mobilitas

3. Perawatan / pengobatan lanjutan

4. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari hari

 6 SKP

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar

- SPO identifikasi pasien

 a. Pemasangan gelang identitas pasien

b. Pelepasan gelang sementara

c. Pelepasan gelang

d. Sebelum pemberian obat

e. Sebelum pemberian tranfusi darah

f. Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium

dan pemeriksaan radiologi

g. Sebelum di lakukan tindakan medis dan pemberian diet dll

- Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien

a. Sebelum pemberian obat

b. Sebelum pemberian tranfusi darah

c. Sebelum pengambilan sampel pemeriksaan laboratorium dan

pemeriksaan radiologi

d. Sebelum dilakukan tindakan medis dan pemberian diet

2. MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

a. komunikasi verbal

b. Pelaporan nilai kritis ( Lab, Ro, EWS, ECG )

c. Hand over

- Dari IGD ke ruangan

- Dari ruangan ke ruangan lain

- Dari ruangan ke OK

- Antar shift di stempel hand over dengan di tanda tangani 2

shift

- Dari ruangan ke ICU

- Antar PPA dan PPA lainnya

- Antar staf medis dan staf perawatan

- Dari ruangan ke layanan diagnostik lain

3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

a. High allert

b. NORUM / LASA
 c. Elektrolit pekat

Bila mendapatkan obat tersebut DOUBLE CEK

4. TERLAKSANANYA PROSES TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,

TEPAT PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR

a. Prosedur dalam verifikasi operasi :

- Memberi tanda ditempat operasi

- Dilakukan verifikasi pra operasi

- Melakukan time out sebelum insisi kulit di mulai

- Melakukan verifikasi pasca operasi

b. Tujuan dari proses verifikasi pra operasi adalah untuk

- Memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien

- Memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing),

dan hasil pemeriksaan yang relevan, di beri labeldengan benar

dan tersaji

- Memastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau

implant yang di butuhkan

c. Penandaan area lokasi operasi

- Penandaan di lakukan pada saat pasien dalam keadaan sadar

dan memerlukan persetujuan pasien

- Penandaan area operasi di lakukan oleh dokter bedah / operator

di ruangan / IGD / poliklinik

- Penandaan area operasi di lakukan sebelum pasien di lakukan

induksi

- Penandaan memakai spidol permanen, dengan memakai

lingkaran (O) atau garis lurus (-) sesuai insisi yang akan di

lakukan

- Area yang wajib di beri penandaan adalah yang mempunyai 2

(dua)) sisi atau lebih misal femur, cruris, humerus, operasi

trepanasi, operasi boor hole, operasi spinal, operasi ginjal ( open)

jari-jari
 - Untuk operasi mata penandaan di beri plester coklat pada atas

alis mata yang akan di operasi

- Operasi yang tidak memerlukan penandaan adalah organ

tunggal, (misalnya operasi jantung,operasi caesar) kasus

intervensi seperti kateter jantung, kasus yang melibatkan gigi.

Prosedur yang melibatkan bayiprematur dimana penandaan

akan menyebabkan tato permanen, daerah operasi yang tidak

bisa di beri tanda (URS, TUR, ATE, Aff DJ staind), kasus yang

jelas organnya terdapat lesi

d. Cek list keselamatan pasien (sign in-time out-sign out). Tujuan adalah

menciptakan perilaku tim pembedahan dan lingkungan yang aman

bagi pasien

Sign in

Dilakukan di ruang terima kamar operasi, dengan mengecek

verifikasi pasien dan kelengkapan peralatan anasthesi ( identitas

pasien, penandaan area operasi, informed consent, cek mesin

anasthesi, saturasi, riwayat alergi pasien, kemungkinan perdarahan >

500 cc)

Time out

- Time out di lakukan di kamar operasi sebelum di lakukan insisi

tetapi pasien sudah di lakukan induksi / pembiusan

- Time out dengan membacakan dengan keras :

 Nama pasien, usia, alamat, diagnosa,rencana tindakan,

lokasi operasi

 Nama dokter bedah/ operator

 Nama asisten, instrumen, dan serkuler

 Nama dokter anasthesi dan asisten anasthesi

Sign out

Dilakukan sebelum pasien keluar dari kamar operasi dengan

mengecek kelengkapan instrumen dan kasa, produk/ spesimen

operasi, labelisasi, adakah masalah peralatan

5. DIKURANGINYA RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN

(DENGAN CUCI TANGAN)

Semua petugas di RS termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada 5

momen

- Sebelum kontak dengan pasien

- Sebelum tindakan asepsis

- Sesudah kontak dengan pasien

- Sesudah terkena cairan tubuh pasien

- Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Ada 2 cara cuci tangan :

1. Hand wash dengan air mengalir waktu 40 – 60 detik

2. Hand rub dengan gel berbasis alkohol waktu 20 – 30 detik

Ada 6 langkah cuci tangan (sesuai panduan )

6. MENGURANGI RESIKO CIDERA PASIEN JATUH

Penilaian resiko jatuh di lakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan

metode pengkajian resiko jatuh

- Pasien anak menggunakan skore HUMPTY DUMPTY

- Pasien dewasa menggunakan sKore MORSE

- Pasien geriatri menggunakan skore SYDNEY

CATATAN :

- Pengkajian dilakukan pada saat pasien masuk setiap 1 x sehari atau jika ada

perubahan kondisi pasien atau terapi, pasien di pindahkan ke ruangan,

pasien resiko tinggi, atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh

- Form pengkajian resiko jatuh lihat di panduan

KRITERIA KELUAR MASUK ICU

(lihat form keluar masuk ICU)

EWS ( LIHAT PARAMETER )

MPP ( manager pelayanan pasien)

Profesional di RS yang memiliki kewenangan melaksanakan koordinasi

managemen pelayanan pasien.

Peran :

- Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien

- Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien

- Mengoptimalkan proses rembuismen

Fungsi

- Assesmen untuk managemen pelayanan pasien

- Perencanaan untuk managemen pelayanan pasien

- Komunikasi dan koordinasi

- Edukasi dan advokasi

- Kendali mutu dan biaya pelayanan

( lihat form A dan form B) untuk screening

Siapa saja MPP ?

Case manager dan kasub

PASIEN TERMINAL ( lihat SPO pasien terminal)