Keterangan Tidak Mampu + Ket - Usaha

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN KARANGPUCUNG
DESA TAYEM TIMUR
Alamat Kantor : Jalan Sangga Buana No : 14 Telp. - Kode Pos 53255
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 470 / 24 / VIII / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tayem Timur Kecamatan Karangpucung
Kabupaten Cilacap, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : SUBAGYO
2. Tempat Tgl Lahir : Cilacap, 08-03-1985
3. Kewarganegaraan / Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
5. Surat Bukti diri : KTP. Nik. 3301120803850003
6. Alamat : RT 01 RW 01 Desa Tayem Timur Kecamatan
Karangpucung Kabupaten Cilacap.
7. Keterangan : Orang tersebut benar-benar penduduk desa kami
dan dalam pengamatan kami taraf kehidupannya
tidak mampu.
8. Keperluan : Untuk mengajukan pembuatan Kartu BPJS 1 keluarga
9. Berlaku : 09 Agust. 2017 s/d selesai
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kemudian bagi yang
berkepentingan agar menjadikan periksa.
Tayem Timur, 09 Agust. 2017

An. KEPALA DESA
SEKDES
EDY MUSTOFA
DESA TAYEM TIMUR

NOMOR : 470 / / IV / 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tayem Timur Kecamatan Karangpucung
` 1. Nama : MARYATI Bin ……………

2. Tempat Tgl Lahir : Cilacap , ………………
4. Pekerjaan : …………………………
5. Surat Bukti diri : KTP. Nik ……………………..
tidak mampu / miskin.
8. Keperluan : Untuk persyaratan mendapatkan bantuan Kursi Roda.
9. Berlaku : 9 April 2012 s/d selesai
Tayem Timur, 9 April 2012

a.n. Kepala Desa
Sekdes
TARMONO
DESA TAYEM TIMUR

NOMOR : 470 / 123 / XI / 2015
` 1. Nama : SLAMET
2. Tempat Tgl Lahir : Cilacap , 20-05-1966
4. Pekerjaan : Guru
5. Surat Bukti diri : KTP. Nik 3301122005660002
8. Keperluan : Untuk persyaratan mendapatkan bantuan Kursi Roda.
9. Berlaku : 05 Nopember 2015 s/d selesai
Tayem Timur, 5 Nopember 2015

a.n. Kepala Desa
Sekdes
TARMONO
DESA TAYEM TIMUR

NOMOR : 470 / 58 / XI / 2012
` 1. Nama : SUPADMO TARKUM

2. Tempat Tgl Lahir : Cilacap , 04-05-1946
4. Pekerjaan : Petani
8. Keperluan : Untuk persyaratan pengobatan/operasi penyakit
Katarak gratis.
9. Berlaku : 29 November 2012 s/d selesai
Tayem Timur, 29 November 2012

Kepala Desa
TARNO SUKITO, AMd

DESA TAYEM TIMUR

NOMOR : 470 / 79 / VII / 2017
1. Nama : JAYA SUMARTO

2. Tempat Tgl Lahir : Banyumas, 10-06-1971
4. Pekerjaan : Buruh Petani
dan dalam pengamatan kami taraf hidupannya
tidak mampu / miskin .
8. Keperluan : Untuk mengobati anaknya bernama Sugeng Triyono
Di RS. SIAGA MEDIKA BANYUMAS
Sehubungan orang tersebut tidak mampu maka kami
mohon keringanan biaya pengobatan, perawatan
dan lain-laun
9. Berlaku : 10 Agustus 2017 s/d sembuh
Tayem Timur, 17 Oktober 2012

KEPALA DESA
TARNO SUKITO,A.Md
DESA TAYEM TIMUR

NOMOR : 470 / / VIII / 2012
7. Nama : HAMIDIN
8. Tempat Tgl Lahir : Cilacap, 04-09-1955
10. Pekerjaan : Petani
tidak mampu / miskin .
8. Keperluan : Untuk mengobati istrinya bernama CARTIEM
di RSUD Majenang.
mohon keringanan biaya pengobatan, perawatan
dan lain-laun
9. Berlaku : 01 Agustus 2012 s/d sembuh
Tayem Timur, 01 Agustus 2012

Ketua RT 08 RW 01
SUCHIDIN
Mengetahui
Ketua RW 01 a.n. Kepala Desa Tayem Timur
Sekdes
RADUN SURAWIJAYA TARMONO

SURAT KETERANGAN USAHA
No : 470 / 81 /VIII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tarno Sukito,A.Md Kepala Desa Tayem Timur
Kecamatan Karangpucung Kabupaten Cilacap
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KARSONO
Tempat /Tanggal Lahir : Cilacap, 02-09-1983
Alamat : Desa Tayem Timur RT 01 / 05
Jenis Usaha : Dagang Warung Klontong, Gas Elpigi
Air Mineral.
Tempat Usaha : Desa Tayem Timur
Orang tersebut adalah benar-benar mempunyai usaha seperti tersebut diatas,
di wilayah kami, serta beradat istiadat baik dalam masyarakat.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Tayem Timur , 30 Agust. 2018
KEPALA DESA
TARNO SUKITO,A.Md
DESA TAYEM TIMUR

NOMOR : 470 / / II / 2012
` 1. Nama : SUNARTO NOTO SUWARNO

2. Tempat Tgl Lahir : Cilacap , 08 – 03 – 1942
4. Pekerjaan : Petani Pekebun
8. Keperluan : Untuk mengajukan Pengobatan mata gratis di Wihara
Cilacap.
mohon untuk dibebaskan dari biaya pengobatan.
9. Berlaku : 26 Januari 2012 s/d selesai
Tayem Timur, 26 Januari 2012

a.n. Kepala Desa
Sekdes
TARMONO
Mengetahui
Camat Karangpuc_____
DESA TAYEM TIMUR

NOMOR : 470 / 44 / VIII / 2015
1. Nama : Mohammad Abdul Najib

2. Tempat Tgl Lahir : Jepara, 12 – 01 – 1968
4. Pekerjaan : Buruh Tani
tidak mampu dan berpenghasilan rata-rata perbulan
Rp. 400.000,- ( empat ratus ribu rupiah )
8. Keperluan : Untuk melanjutkan sekolah anaknya nama IRVAN
ANSORI di IAIN Purwokerto
mohon keringanan biaya kuliah.
9. Berlaku : 05 Agust. 2015 s/d Selesai

An. Kepala Desa
SEKDES
TARMONO
DESA TAYEM TIMUR
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini kepada desa kelurahan kecamatan kabupaten Cilacap
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama lengkap : MUHADI DASRO

Tempat / Tgl lahir : Cilacap, 03-01-1966
Kewarganegaraan & Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tayem Timur RT 05 RW 07
Yang bersangkutan lagi di kalimantan
Mengingat segala sesuatu yang berkaitan dengan penyelesaian maupun BPKB akan saya
Selesaikan selaku yang bernama :
Nama lengkap : KARPAN

Tempat / Tgl lahir : Cilacap, 05-05-1977
Kewarganegaraan & Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tayem Timur RT 05 RW 07
Hubungan dengan Konsumen : Adik Konsumen
Demikian surat keterangan ini dengan sebenarnya,ats permohonan yang bersangkutan untuk
Proses pengambilan BPKB
Jenis motor : SUSUKI FKI 110 SD KG

Jenis Polisi : R – 2694 - MK
Nomor Rangka : MHBBE4DFA9J688970
Nomor Mesin : E451ID713406
Tayem Timur,26 Maret 2012

a.n. KEPALA DESA
SEKDES
TARMONO
DESA TAYEM TIMUR
Nomor : 005/ 39 /X/2013 Tayem Timur, 17 Oktober 2013

Lamp : -
Perihal : Undangan Kepada
Yth : 1. Semua Ketua RT / RW
2. Semua Anggota BPD
3. Pengurus LPPMD
4. Tim Penggerak PKK
5. Tokoh Masyarakat
6. Semua Perangkat Desa
Di Tayemtimur.
Dengan ini mengharap atas kehadiran Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir pada :
1. Hari / Tanggal : Sabtu , 18 Oktober 2013

2. Waktu : Pukul 08.30 wib s/d selesai
3. Tempat : Balai Desa tayem Timur
4. Acara : Musyawarah Dusun dalam rangka pelaksanaan PNPM MPd
Desa Tayem Timur Kecamatan Karangpucung.
Demikian untuk menjadikan maklum, dan atas perhatianya disampaikan

Terima kasih.
KEPALA DESA TAYEM TIMUR
TARNO SUKITO, A.Md
Tembusan :
- Camat Karangpucung
- Ketua BPD Desa Tayem Timur
- Ketua LPPMD Desa Tayem Timur
ANGGARAN DASAR
DAN
ANGGARAN RUMAH TANGGA
DILENGKAPI DENGAN ATURAN TAMBAHAN
PAGUYUBAN PENGGUNA AIR MINUM DAN SANITASI

BANTUAN HIBAH PROGRAM PAMSIMAS 2013
DESA TAYEM TIMUR KECAMATAN
KARANGPUCUNG
KABUPATEN CILACAP
BADAN PENGELOLA SARANA PENGADAAN AIR MINUM DAN SANITASI

( BP – SPAMS )
‘ BANYU BENING “
BAB I
BADAN PENGELOLA SARANA PENGADAAN AIR MINUM DAN
SANITASI
( BP- SPAMS )
Pasal I
BP- SPAM BANYU BENING adalah sebuah badan atau lembaga nir laba yang
dibentuk guna membantu dan melayani warga masyarakat Tayem Timur didalam
tata kelola pengadaan air minum dan sanitasi yang bersumber dari program
Pamsimas dan atau program pengembanganya.
Pasal 2
Didalam pelayanan, BP-SPAMS BANYU BENING menganut azas kebersamaan
serta lebih mengutamakan warga masyarakat yang belum memenuhi standar hidup
sehat..
Pasal 3
BP-SPAMS BANYU BENING baik secara kelembagaan maupun perorangan
senantiasa berada di garda depan bagi warga masyarakat Tayem Timur untuk
berperilaku hidup bersih dan sehat.
Pasal 4
Bersama-sama warga masyarakat, BP-SPAMS BANYU BENING memelihara dan
menjaga berkelanjutan semua aset yang dibangun oleh program Pamsimas di Desa
Tayem Timur dan atau program Pengembanganya.
BAB II
PAGUYUBAN PENGGUNA SARANA PENGADAAN AIR MINUM DAN
SAITASI
BP-SPAMS BANYU BENING
Pasal 5
BP_SPAMS BANYU BENING adalah himpunan dari warga masyarakat yang
didalam memenuhi kebutuhan air sehari-hari bersumber dari sarana yang dibangun
melalui program Pamsimas di Desa Tayem Timur dan atau Program
Pengembanganya.
Pasal 6
BP-SPAMS BANYU BENING adalah termasuk pemilik sarana Air Minum dan
Sanitasi yang dibangun melalui Program Pamsimas dan atau program
pengembanganya, sehingga berhak menikmati kemudahan dari sarana yang
dimaksud.
ANGGARAN RUMAH TANGGA
PAGUYUBAN PENGGUNA SARANA PENGADAAN AIR MINUM DAN
SANITASI
BAB I
KEANGGOTAAN
Pasal 1
Anggota BP-SPAMS banyu Bening terdiri atas Anggota biasa, Anggota Luar
Biasa, serta Anggota Istimewa
Pasal 2
Anggota Biasa adalah penanggungjawab dari sekelompok kecil warga masyarakat
Tayem Timur yang secara langsung menggunakan air bersih dan sanitasi yang
dibangun oleh Program Pamsimas dan atau program pengembanganya untuk
kebutuhan sehari-hari.
Anggota Luar Biasa adalah seseorang warga masyarakat Tayem Timur bukan
pengguna Air Bersihdan Sanitasi yang daibangun oleh program Pamsimas di
Tayem Timur dan atau program pengembaganya.
Anggota Istimewa adalah penanggungjawab dari sekelompok warga masyarakat
diluar Tayem Timur yang secara langsung menggunakan air bersih dan sanitasi
yang dibangun oleh Program Pamsimas dan atau program pengembanganya untuk
kebutuhan sehari-hari.
BAB II
KEPENGURUSAN
Pasal 3
Yang dimaksud dengan Pengurus BP_SPAMS BANYU BENING adalah anggota
biasa maupun Anggota Luar Biasa yang diduduk di dalam BP-SPAMS BANYU
BENING.
Pasal 4
Kepengurusan BP-SPAMS BANYU BENING terdiri atas sekurang-kurangnya
seorang Ketua sorang Sekretaris, seorang Bendahara , seorang koordinator Unit
Kerja Teknik, seorang koordinator Unit Kerja Kesehatan serta seorang koordinator
Unit Pemberdayaan Masyarakat.
BAB III
TUGAS DAN KEWAJIBAN BP-SPAMS BANYU BENING
Pasal 5
BP-SPAMS BANYU BENING bersama – sama lembaga pemerintah atau lembaga
lain bertugas melayani dan mendorong warga masyarakat Desa Tayem Timur di
dalam ketersediaan air bersih serta kesehatan lingkungan.
Pasal 6
BP-SPAMS BANYU BENING berkewajiban menerima pengaduan masyarakat
Desa tayem Timur di dalam hal penyediaan air bersih dan kesehatan lingkungan,
serta menindaklanjutinya bersama sama warga masyarakat.
Pasal 7
Didalam menjalankan tugasnya, BP SPAMS BANYU BENING berkewajiban
mendahulukan kepentingan warga masyarakat TAYEM TIMUR yang masih sulit
memperoleh air bersih serta bersanitasi tidak memenuhi syarat kesehatan.
Pasal 8
BP- SPAMS BANYU BENING bertugas membuat rumusan yang dapat
dipertanggungjawabkan di dalam hal operasional dan pemeliharaan sarana yang
dibangun melalui program Pamsimas dan atau program pengembanganya.
BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN
ANGGOTA PAGUYUBAN PENGGUNA SARANA PENGADAAN AIR
MINUM DAN SANITASI
Pasal 9
Anggota Paguyuban Pengguna Sarana Air Minum Dan Sanitasi ( APP –
SPAMS ) BANYU BENING sebagai warga masyarakat mempunyai hak
menggunakan segala sarana yang dibangun melalui Program Pamsimas di Desa
Tayem Timur dan atau Program pengembangnya, atas dasar penggunaan bersama.
Pasal 10
Anggota BP-SPAMS BANYU BENING secara bersama sama berkewajiban
menjaga kelestariaan sarana yang dibangun melalui Program Pengembanganya,
serta menanggung segala biaya Penggunaanya.
BAB V
KEKAYAAN DAN BIAYA
Pasal 11
Kekayaan dan biaya BP – SPAMS BANYU BENING adalah semua sarana yang
dibangun melalui Program Pamsimas dan Program Pengembanganya.
Kekayaan yang dimaksud pada BAB V Pasal 13 adalah merupakan modal awal
didalam upaya menuju masyarakat Tayem Timur berkehidupan bersih dan sehat.
Pasal 13
Biaya operasional dan biaya lain bagi kelancaran dan berkelanjutan sara yang
dibangun melalui program Pamsimas di Desa Tayem Timur dan atau program
pengembanganya ditanggung oleh seluruh BP-SPAMS TAYEM TIMUR yang
besaranya diatur didalam Musyawarah Desa untuk selanjutnya ditetapkan melalui
peraturan desa.
BAB VI
ORGANISASI BP-SPAMS BANYU BENING
DESA TAYEM TIMUR
Pasal 14
BP-SPAMS sebagaimana termaktub dalam BAB II Pasal 3 dan pasal 4 dipilih oleh
anggota
BP-SPAMS BANYU BENING melalui rapat anggota yang sekurang kurangya
diadakan sekali 2 ( Dua ) Tahun.
Pasal 15
BP-SPAMS BANYU BENING terpilih kemudian di usulkan untuk ditetapkan
sebagai pengurus BP-SPAMS BANYU BENING melalui keputusan Kepala Desa
Tayem Timur.
Pasal 16
BP-SPAMS BANYU BENING bertanggungjawab kepada anggota BP-SPAMS
BANYU BENING dan membuat laporan akhir tahun kepada Kepala Desa dan
LKM.
BAB VII
RAPAT ANGGOTA TAHUNAN
DAN
RAPAT ANGGOTA ISTIMEWA.
Pasal 17
Rapat anggota Tahunan ( R A T ) sebagai forum resmi diadakan BP-SPAMS
BANYU BENING guna membahas hal hal yang dipandang perlu serta keadaan
keuangan BP-SPAMS BANYU BENING, untuk dipertanggungjawabkan
Pasal 18
RAT dinyatakan sah bila dihadiri oleh sekurang-kurangya separoh ditambah
seorang anggota biasa dan pihak Pemerintah Desa sebagai pengarah.
Pasal 19
RAT istimewa dapat diadakan setelah diusulkan oleh sekurang-kurangnya
sepertida dari jumlah anggota, dan merupakan forum resmi guna menghadapi
masalah yang dipandang sangat mendesak didalam tata kelola organisasi PP-
SPAMS dan atau BP-SPAMS BANYU BENING
BAB VIII
KEUANGAN PP-SPAMS BANYU BENING
Pasal 20
Keuangan BP-SPAMS BANYU BENINGdiperoleh dari iuran biaya pemekaian air
anggotanya dan bantuan Pemerintah maupun swasta yang bersifat tidak mengikat.
Pasal 21
BP-SPAMS BANYU BENING berkewajiban menyusun Neraca keuangan untuk
dipubliokasikan kepada anggota sekurang-kurangnya di setiap acara RAT.
BAB IX
TANGGUNGAN BIAYA PEMAKAIAN AIR MINUM
Pasal 22
Biaya pemakaian air minum atau air bersih yang bersumber dari sarana yang
dibangun melalui Program Pamsimas Tayem Timur dan atau program
pengembangan ditanggung bersama sama oleh seluruh anggota BP-SPAMS
BANYU BENING yang menggunakanya.
Pasal 23
Besaran tanggungan biaya sebagaimana termasuk didalam BAB IX Pasal 22
ditentukan berdasarkan biaya operasional, biaya penyusutan prasarana, tingkat
Inflasi rata rata serta honor bagi anggota BP-SPAMS BANYU BENING tanpa
mengabaikan rasa keadilan.
Pasal 24
Hal-hal yang belum diatur di dalam ART PP-SOAMS BANYU BENING AKAN
DIATUR DIKEMUDIAN HARI DIDALAM TATA TERTIB bp-spams banyu
bening Tayem Timur melalui musyawarah yang diadakan secara khusus.
Ditetapkan di Tayem Timur

Pada Tanggal 09 Januari 2009
KETUA SEKRETARIS
SUDIMAN DIWAN
ATURAN TAMBAHAN
AD- ART PP-SPAMS BANYU BENING
DESA TAYEM TIMUR KECAMATAN KARANGPUCUNG
KABUPATEN CILACAP.
Pasal 1
Dengan selesainya pekerjaan Program Pamsimas 2008 di Desa Tayem Timur maka
segera dibentuklah Badan Pemeliharaan Sarana Pengadaan Air Minum dan sanitasi
desa Tayem Timur, yang diberi nama BP_SPAMS BANYU BENING, yang
dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa.
Pasal 2
BP-SPAMS BANYU BENING yang pertama dibentuk bertugas menyusun
rancangan AD – ART PP-SOAMS BANYU BENING serta menjalankan segala
kewajiban sebagaimana yang termasuk didalamnya hingga BP-SPAMS yang
definitive terbentuk.
Ditetapkan di Tayem Timur

Pada Tanggal : 09 Januari 2009
KETUA SEKRETARIS
SUDIMAN DIWAN
Kepada :
Perihal : Permohonan Bantuan Yth. BUPATI CILACAP

Kursi Roda Cq. Kepala Dinas Sosial, Tenaga
Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Cilacap
di -
CILACAP

Nama : Slamet
NIK : 3301122005660002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat/Tgl Lahir : Cilacap, 20 Mei 1966
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Tayem Timur RT 002/005
Kami adalah keluarga tidak mampu dan anak saya SHINTA INDAH
SYAFIKO dalam keadaan cacat tubuh yang mengalami hambatan dalam
melakukan aktifitas sehingga membutuhkan alat bantu kursi berupa kursi
roda
sehubungan dengan hal tersebut dengan ini kami mengajukan
permohonan bantuan kursi roda untuk mempermudah melakukan aktifitas
sehari-hari dan membantu memudahkan berinteraksi dilingkungan sekitar.
Adapun sebagai persyaratan permohonan dengan ini kami lampirkan :
1. Surat keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa
2. Foto copy kartu keluarga dan foto copy KTP.
Demikian permohonan kami sampaikan, atas terkabulnya diucapkan

Terima kasih.
Cilacap, 05 Nopember 2015

Mengetahui Hormat Kami
An. Kepala Desa Tayem Timur
SEKDES
TARMONO SLAMET
Mengetahui
Camat Karangpucung
__________________
SURAT KETERANGAN USAHA
No : 470 / /XI/2016

Nama : Tarno Sukito,A.Md Atas nama. Kepala Desa Tayem Timur
Kecamatan Karangpucung Kabupaten Cilacap
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUDIMAN
Tempat /Tanggal Lahir : Cilacap , 23-04-1963
Alamat : Desa Tayem Timur RT 001 / RW 006
Jenis Usaha : Penggemukan Ternak Sapi
Tempat Usaha : Desa Tayem Timur RT 003 RW 006
Orang tersebut adalah benar-benar mempunyai usaha seperti tersebut diatas,
di wilayah kami, serta beradat istiadat baik dalam masyarakat.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Tayem Timur , 15 Desember 2016
KEPALA DESA
TARNO SUKITO,A.Md
DESA TAYEM TIMUR

NOMOR : 470 / 723 / VI / 2017
1.Nama : Sohidin
2.Tempat Tgl Lahir : Cilacap, 25-April-1965
3.Kewarganegaraan / Agama : Indonesia / Islam
4.Pekerjaan : Petani / Pekebun
5.Surat Bukti diri : KTP. 3301122504650006
6.Alamat : RT 02 RW 04 Desa Tayem Timur Kecamatan
7.Keterangan : Orang tersebut benar-benar penduduk desa Kami, Dalam
Pengam,atqan kami Orang tersebut benar-benar tidak
mampu, sebagai dasar untuk pengganti Kartu Cilacap Sehat
atas nama MUHIDIN TASIM
. 8.Berlaku : 13 Juni. 2017 s/d Selesai
Tayem Timur, 13 Juni. 2017

.. Kepala Desa Tayem Timur
TARNO SUKITO,A.Md.
DESA TAYEM TIMUR
Nomor : 140/27/V/2017 Tayem Timur, 23-05-2017

Lamp :-
Perihal : Penanaman Cabe Kepada
(Pemberitahuan) Yth - Ketua RW 03
- Ketua RT Se RW 03
Di _
Cukangawi
Sehubungan gengan akan di adakan Lomba “ Penanaman Lombok

( cabe )Tingkat Kabupaten Tahun 2017.
Menunjuk RW 03 Cukangawi untuk mewakili Kecamatan
Karangpucung.
Berkaitan dengan hal dimaksud seluruh warga RW 03 Cukangaswi
Dari RT 03 – RT 07 supaya menanam lombok ( Cabe ) di sekitar pekarangan
minimal 20 Batang, dengan media pollybag langsung tanam di lahan.
Demikian untuk diperhatikan, atas kerjasamanya di ucapkan

terimakasih.
Kepala Desa
Tayem Timur
TARNO SUKITO.A.Md
DESA TAYEM TIMUR

NOMOR : 470 / 43 / VII / 2017
1.Nama : WARTO
2.Tempat Tgl Lahir : Cilacap, 6-Agustus -1968
3.Kewarganegaraan / Agama : Indonesia / Islam
4.Pekerjaan : Petani / Pekebun
5.Surat Bukti diri : KTP. 330110608680006
6.Alamat : RT 02 RW 05 Desa Tayem Timur Kecamatan
7.Keterangan : Orang tersebut benar-benar penduduk desa Kami, Dalam
Pengamatan kami Orang tersebut benar-benar tidak
mampu,
8.Keperluan : Persyaratan memperoleh bantuan keringanan biaya s
Sekolah di SMA MA’ARIF NU I KEMRANJEN
. 8.Berlaku : 12 Juli. 2017 s/d Selesai
Tayem Timur, 12 Juli. 2017

.. Kepala Desa Tayem Timur
TARNO SUKITO,A.Md.
DESA TAYEM TIMUR
SURAT KETERANGAN JOMPO

NOMOR : 470 / 86 / VIII / 2017
1. Nama : KASIRAH
2. Tempat Tgl Lahir : Cilacap ,08-11-1945
4. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5. Surat Bukti diri : KTP. Nik. 3301124811450002
dan dalam pengamatan kami orang tersebut benar-benar
sudah jompo dan sudah tidak bisa beraktipitas (STROK).
8. Keperluan : Untuk penerimaan PKH
9. Berlaku : 07-08- 2017 s/d selesai

An. Kepala Desa
SEKDES
EDY MUSTOFA

Keterangan Tidak Mampu + Ket - Usaha

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan Tidak Mampu + Ket - Usaha

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Tayem Timur, 09 Agust. 2017

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

` 1. Nama : MARYATI Bin ……………

9. Berlaku : 9 April 2012 s/d selesai

Tayem Timur, 9 April 2012

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

9. Berlaku : 05 Nopember 2015 s/d selesai

Tayem Timur, 5 Nopember 2015

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

` 1. Nama : SUPADMO TARKUM

Tayem Timur, 29 November 2012

TARNO SUKITO, AMd

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

1. Nama : JAYA SUMARTO

Tayem Timur, 17 Oktober 2012

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Tayem Timur, 01 Agustus 2012

RADUN SURAWIJAYA TARMONO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tayem Timur , 30 Agust. 2018

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

` 1. Nama : SUNARTO NOTO SUWARNO

Tayem Timur, 26 Januari 2012

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

1. Nama : Mohammad Abdul Najib

Tayem Timur, 05 Agust. 2015

Nama lengkap : MUHADI DASRO

Yang bersangkutan lagi di kalimantan

Nama lengkap : KARPAN

Jenis motor : SUSUKI FKI 110 SD KG

Tayem Timur,26 Maret 2012

Nomor : 005/ 39 /X/2013 Tayem Timur, 17 Oktober 2013

Dengan ini mengharap atas kehadiran Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir pada :

1. Hari / Tanggal : Sabtu , 18 Oktober 2013

Demikian untuk menjadikan maklum, dan atas perhatianya disampaikan

KEPALA DESA TAYEM TIMUR

TARNO SUKITO, A.Md

PAGUYUBAN PENGGUNA AIR MINUM DAN SANITASI

BADAN PENGELOLA SARANA PENGADAAN AIR MINUM DAN SANITASI

BP-SPAMS BANYU BENING

Ditetapkan di Tayem Timur

Ditetapkan di Tayem Timur

Perihal : Permohonan Bantuan Yth. BUPATI CILACAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian permohonan kami sampaikan, atas terkabulnya diucapkan

Cilacap, 05 Nopember 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tayem Timur , 15 Desember 2016

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

. 8.Berlaku : 13 Juni. 2017 s/d Selesai

Tayem Timur, 13 Juni. 2017

Nomor : 140/27/V/2017 Tayem Timur, 23-05-2017

Sehubungan gengan akan di adakan Lomba “ Penanaman Lombok

Demikian untuk diperhatikan, atas kerjasamanya di ucapkan

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

. 8.Berlaku : 12 Juli. 2017 s/d Selesai

Tayem Timur, 12 Juli. 2017

SURAT KETERANGAN JOMPO

9. Berlaku : 07-08- 2017 s/d selesai

Tayem Timur, 07 Agust. 2017

Anda mungkin juga menyukai