ASUHAN KEPERAWATAN WOUND CARE PADA PASIEN

DECUBITUS
(Makalah Ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah
Asuhan Keperawatan Woundcare)

Disusun Oleh : Kelompok I

Aliefia Dinda Fortuna 183112420150139

Aliffia Azahra 183112420150046
Anisa Derilliani 183112420150006
Aryela Van Bergen 173112420150125
Dara Syifa Aulia 183112420150101
Dian Eka Pertiwi 183112420150073
Firda Ningsi Duwila 183112420150082
Fitria Indah Salsabila 183112420150040
Nabila Juliyanti 173112420150004
Nur Hermiantie Putri 183112420150126
Shilvia Jelita 183112420150084
Sifa Fauzi Marwah 183112420150141

A Keperawatan
Progam Studi Ilmu
Keperawatan Fakultas
Ilmu Kesehatan
Universitas Nasional
Jakarta, 2021
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat

dan hidayah Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah yang
berjudul„ Asuhan Keperawatan Wound Care Pada Pasien Decubitus
‘ini tepat pada waktunya.
Adapun tujuan dari penulisan dari makalah ini adalah untuk memenuhi
tugas Dosen pada mata kuliah Asuhan Keperawatan Wound Care. Selain
itu, makalah ini juga bertujuan untuk menambah wawasan tentang‘ Luka
Decubitus ‘bagi para pembaca dan penulis.
Kami mengucapkan terimakasih kepada Ibu Ns. Naziyah, S.Kep.,
M.Kep. selaku dosen mata kuliah Asuhan Keperawatan Wound Care yang
telah memberikan tugas ini sehingga dapat menambah pengetahuan dan
wawasan sesuai dengan bidang studi yang kami tekuni.
Kami juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang
telah membagi sebagian pengetahuannya sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini. Kami menyadari, makalah yang kami tulis ini
masih jauh dari kata sempurna. Oleh karenaitu, kritik dan saran yang
membangunakan kami nanti demi kesempurnaan makalah ini.

Jakarta, 01 November 2021

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

ASUHAN KEPERAWATAN WOUND CARE PADA PASIEN

DECUBITUS
KATA PENGANTAR ........................................................................................................ ii
DAFTAR ISI...................................................................................................................... iii
BAB I .................................................................................................................................. 1
PENDAHULUAN .............................................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang .................................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................... 2
1.3 Tujuan ................................................................................................................. 2
BAB II................................................................................................................................. 3
PEMBAHASAN ................................................................................................................. 3
2.1 Definisi Dekubitus .............................................................................................. 3
2.2 Penyebab dekubitus ............................................................................................ 3
2.3 Faktor resiko berkembangnya dekubitus ............................................................ 4
2.4 Klasifikasi perkembangan dekubitus .................................................................. 5
2.5 Pencegahan dekubitus ......................................................................................... 6
BAB III ............................................................................................................................... 8
KASUS ............................................................................................................................... 8
Asuhan Keperawatan pada Ny. K dengan Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar
Integumen : ......................................................................................................................... 8
Ulkus Dekubitus di RSUD Pasar Minggu........................................................................... 8
3.1 Pengkajian ........................................................................................................... 8
3.2 Pengkajian Luka Bates Johnson ........................................................................ 15
3.3 Analisa Data ...................................................................................................... 17
3.4 Diagnosa Keperawatan ..................................................................................... 17
3.5 Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan ........................................ 18
3.6 Implementasi Keperawatan ............................................................................... 20
3.7 Evaluasi Keperawatan ....................................................................................... 22
BAB IV ............................................................................................................................. 24
PENUTUP ........................................................................................................................ 24
4.1 Kesimpulan ....................................................................................................... 24
4.2 Saran ................................................................................................................. 24
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 25

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Setiap kulit sehat memiliki risiko mengalami kerusakan yang
disebabkan oleh faktor mekanis, bahan kimia, vaskular, infeksi, alergi,
inflamasi, penyakit sistemik, dan luka bakar. Kerusakan mekanis
disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu shear (lipatan), pressure
(tekanan), friction (gesekan), bahan kimia, iskemia (kekurangan
oksigen), dan neuropati (mati rasa). Kerusakan mekanis pada kulit
menyebabkan terjadinya luka (Arisanty, 2013).
Tekanan adalah menekan dengan kekuatan kebawah pada area
yang diberikan, jika tekanan melawan jaringan lunak lebih besar dari
tekanan darah intrakapiler (sekitar 32 mmHg) kapiler dapat tersumbat
dan jaringan bisa rusak sebagai akibat hipoksia (Carpenito, 1995).
Perawatan kulit yang tidak terencana dan konsisten dapat
mengakibatkan terjadinya gangguan integritas kulit. Salah satu aspek
utama dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien adalah
mempertahankan integritas kulit. Hal ini dapat tercapai dengan
memberikan perawatan kulit yang terencana dan konsisten. Perawatan
kulit yang tidak terencana dan konsisten dapat mengakibatkan terjadinya
gangguan integritas kulit (Hoff, 1989 dalam Potter & Perry, 2005).
Gangguan integritas kulit dapat diakibatkan oleh tekanan yang
lama, iritasi kulit atau imobilisasi dan berdampak akhir timbulnya luka
dekubitus. Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi
kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan
penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu yang
biasa. Selanjutnya gangguan ini terjadi pada individu yang berada diatas
kursi atau diatas tempat tidur ataupun individu yang mengalami
kesulitan makan sendiri,serta mengalami gangguan tingkat kesadaran.
Luka tekan mengganggu proses pemulihan pasien, mungkin juga diikuti
komplikasi dengan nyeri dan infeksi sehingga menambah panjang lama
perawatan, bahkan adanya luka tekan menjadi penanda buruk prognosis

1
 secara keseluruhan dan mungkin berkontribusi terhadap mortalitas
pasien. Ada tiga area intervensi keperawatan utama mencegah
terjadinya dekubitus yaitu: perawatan kulit yang meliputi higienis dan
perawatan kulit topikal, pencegahan mekanik dan pendukung untuk
permukaan yang meliputi pemberian posisi dan penggunaan tempat
tidur serta kasur terapeutik, dan pendidikan yang mempegaruhi
pengetahuan perawat dalam pencegahan terjadinya dekubitus (Potter &
Perry, 2005).
Dan angka kejadian Luka Dekubitus (ulkus) di Indonesia
mencapai 33,3%. Angka ini lebih tinggi dari Negara Asia lainnya.
Langkah pertama dalam mencegah terjadinya luka adalah
mengidentifikasi faktor resiko luka dekubitus. Usia juga dapat
mempengaruhi terjadinya luka dekubitus. Usia lanjut atau lansia (>50th)
mudah sekali untuk terjadi luka dekubitus. Hal ini karena pada usia
lanjut terjadi perubahan kualitas kulit dimana adanya penurunan
elastisitas, dan kurangnya sirkulasi darah pada dermis, Ketika pasien
berbaring atau duduk maka berat badan berpindah pada penonjolan
tulang.
Berdasarkan latar belakang diatas, penulis merasa tertarik untuk meneliti
upaya perawat untuk mencegah terjadinya luka dekubitus dalam persepsi
pasien
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian diatas maka rumusan masalahnya adalah “
Bagaimana Gambaran Mengenai Perawatan Luka terhadap luka
Dekubitus?”.
1.3 Tujuan
Sehubungan dengan rumusan masalah, maka dapat ditetapkan tujuan
penulisan ini, yaitu :
1. Untuk mengetahui bagaimana cara untuk mencegah terjadi nya
Luka decubitus
2. Untuk mengetahui bagaimana cara Perawatan luka decubitus

2
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi Dekubitus
Dekubitus berasal dari bahasa latin decumbree yang berarti merebahkan
diri yang didefenisikan sebagai suatu luka akibat posisi penderita yang tidak
berubah dalam jangka waktu lebih dari 6 jam (Sabandar, 2008).
Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah
kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan
pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibtakan ganguan sirkulasi
darah setempat (Hidayat, 2009).
Ulkus tekan, nyeri tekan, ulkus dekubitus, dan luka baring adalah istilah
yang digunakan untuk menjelaskan gangguan integritas kulit yang berhubungan
dengan tekanan yang lama dan tidak diatasi. Pasien yang mengalami dekubitus
sering ditemukan pada pasien dengan gangguan mobilisasi fisik dan pasien yang
tidak mampu merasakan nyeri.
2.2 Penyebab dekubitus
Penyebab dari luka dekubitus dapat dibedakan menjadi 2 faktor yaitu
faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik.
A. Faktor Ekstrinsik
1. Tekanan
Faktor tekanan, terutama sekali bila tekanan tersebut terjadi dalam
jangka waktu lama yang menyebabkan jaringan mengalami
iskemik.
2. Pergesekan dan Pergeseran
Gaya gesekan adalah sebagai faktor yang menimbulkan luka
iskemik. Hal ini biasanya akan terjadi apabila pasien diatas tempat
tidur kemudian sering merosot dan kulit sering kali mengalami
regangan tekanan yang mengakibatkan terjadinya iskemik pada
jaringan.
3. Kelembaban

3
 Kondisi kulit pada pasien yang sering mengalami lembab dengan
adanya gesekan dan pergeseran, memudahkan kulit mengalami
kerusakan. Kelembaban ini dapat akibat dari incontinensia, drain
luka, banyak keringat dan lainnya.
B. Faktor Intrinsik
1. Usia
Usia juga dapat mempengaruhi terjadinya luka dekubitus. Hal ini
karena pada usia lanjut terjadi perubahan kualitas kulit diamana
adanya penurunan elastisitas, dan kurangnya sirkulasi pada
dermis.
2. Temperatur
Kondisi tubuh yang mengalami peningkatan temperatur akan
berpengaruh pada temperatur jaringan. Setiap terjadi peningkatan
metabolisme akan menaikkan 1oc dalam temperatur jaringan.
Dengan adanya peningkatan temperatur ini akan beresiko terhadap
iskemik jaringan. Hasil penelitian didapatkan bahwa adanya
hubungan yang bermakna antara peningkatan temperatur tubuh
dengan risiko terjadinya luka dekubitus. Sebagian besar dari hasil
penelitian mengatakan adanya hubungan yang bermakna pada
klien yang mengalami luka dekubitus dengan malnutrisi. Individu
dengan tingkat serum albumin yang rendah terkait dengan
perkembangan terjadinya luka dekubitus (Morison,
2003). Adapun faktor lainnya adalah:
a. Menurunnya persepsi sensori;
b. Immobilisasi;
c. Keterbatasan aktivitas.
Ketiga faktor ini adalah dampak dari pada lamanya dan intensitas
tekanan pada bagian permukaan tulang yang menonjol.
2.3 Faktor resiko berkembangnya dekubitus
1. Gangguan persepsi sensorik

4
 Klien dengan gangguan persepsi sensorik terhadap nyeri dan
tekanan lebih beresiko mengalami gangguan integritas kulit daripada
klien dengan sensasi normal.
2. Gangguan mobilisasi
Klien yang tidak mampu mengubah posisi secara mandiri
memiliki resiko mengalami ulkus tekan. Misalnya klien dengan
cedera tulang belakang mengalami penurunan atau tidak memiliki
sensasi motorik dan sensorik, serta tidak mampu mereposisi
posisi pada penonjolan tulang.
3. Perubahan tingkat kesadaran
Klien yang disorientasi atau yang memiliki perubahan tingkat
kesadaran tidak mampu melindungi diri sendiri dari berkembangnya
ulkus tekan.
4. Gaya geser
Gaya geser adalah peningkatan tekanan yang sejajar pada kulit berasal
dari gaya gravitasi, yang menekan tubuh dan tahanan (gesekan)
diantara klien dan permukaan (Pieper, 2007 dalam Potter & Perry ,
2010).
5. Gaya gesek
Tekanan pada dua permukaan bergerak melintasi satu dan yang
lainnya seperti tekanan mekanik yang digunakan saat kulit ditarik
melintasi permukaan kasar seperti linen tempat tidur, disebut dengan
friksi (WOCN, 2003 dalam Potter & Perry , 2010).
6. Kelembapan
Adanya kelembapan dan durasi kelembapan pada kulit meningkatkan
resiko pembentukan ulkus. Kelembapan mengurangi tahanan kulit pada
faktor fisik seperti tekanan dan gaya geser.
2.4 Klasifikasi perkembangan dekubitus
Derajat 1

5
 Hiperemia yang memucat. Tekanan yang ringan dan singkat dengan
jari pada tempat terjadinya eritema yang diakibatkan tekanan di atas
kulit dalam periode lama, dapat menyebabkan kulit menjadi pucat.
Derajat 2
Hiperemia yang tidak memucat. Eritema yang tidak hilang pada saat
dilakukan tekanan ringan dengan jari, mengindikasikan adanya
beberapa gangguan mikrosirkulasi.
Derajat 3
Ulserasi perkembangan melewati dermis. Ulserasi perkembangan
kebidang pemisah dengan jaringan subkutan.
Derajat 4
Ulkus meluas ke dalam lemak. Otot yang berada dibawahnya
mengalami pembengkakan dan inflamasi. Ulkus cenderung untuk
menyebar kearah lateral, sementara perkembangan ke bawah
dihalangi oleh fasia profunda.
Derajat 5
Nekrosis infektif menembus ke bawah menuju fasia profunda pada saat
ini destruksi muskulus terjadi dengan cepat (Vaughans, 2013).
2.5 Pencegahan dekubitus
Pencegahan dekubitus adalah prioritas utama dalam merawat pasien
dan tidak terbatas pada pasien yang mengalami pembatasan mobilitas.
Pencegahan luka dekubitus banyak tinjauan literatur mengindikasikan
bahwa luka tekan dapat dicegah. Meskipun kewaspadaan perawat dalam
memberikan perawatan tidak dapat sepenuhnya mencegah terjadinya luka
tekan dan pemburukannya pada beberapa individu yang sangat berisiko
tinggi. Dalam kasus seperti ini, tindakan intensif yang dilakukan harus
ditunjukan untuk mengurangi faktor risiko, melaksanakan langkah-langkah
pencegahan dan mengatasi luka tekan (Handayani, 2010).

6
NPUAP, EPUAP & PPPIA (2014), juga merekomendaasikan tindakan
pencegahan untuk mencegah terjadinya deubitus, yaitu pengkajian resiko
dengan menggunakan skala braden, perawatan kulit, pemberian nutrisi,
pemberian edukasi, dan pemberian bantalan dan pengaturan posisi/alih
baring. Skala braden adalah skala pengkajian yang digunakan untuk
memprediksi luka tekan pada orang dewasa dalam mengidentifikasi pasien
yang beresiko ringan, sedang dan tinggi mengalami luka tekan. Skala
bradan dipilih karena merupakan instrumen yang valid dan reliabel saat ini
dan instrumen ini disusun berdasarkan kerangka kerja konseptual proses
fisiologis. Skala braden menunjukan validitas yang lebih tinggi jika
dibandingkan dengan alat ukur lain yaitu Norton Scale dan Waterlow
Scale (Ayello, 2003;Braden & Mekleburst, 2005).

7
 BAB III
KASUS
Asuhan Keperawatan pada Ny. K dengan Prioritas Masalah Gangguan
Kebutuhan Dasar Integumen :
Ulkus Dekubitus di RSUD Pasar Minggu
Ny. K usia 58 tahun datang ke RSUD Pasar Minggu dengan diagnosa stroke
hemoragik. Keluarga Ny. K mengatakan adanya kulit yang luka pada bagian
bawah tulang ekor dan selama perawatan di rumah, jarang dilakukan mobilisasi.
Keluarga Ny. K mengatakan bahwa pada bagian tubuh ekstremitas atas dan bawah
lumpuh sehingga tidak bisa digerakkan. Terdapat Ulkus pada bagian bokong/
tulang ekor dengan panjang 10 Cm, lebar 5 Cm dan kedalamannya 2 Cm, tidak
terdapat pus. Mulai mengalami granulasi Luka merah = 50% Kuning = 30
% Jaringan hitam = 20%, area sekitar luka berwarna merah gelap atau ungu.
Ulkus dicubitus derajat III TTV: RR: 22 x/menit TD: 140/100 N: 84x/menit T:
36.50.
3.1 Pengkajian
3.1.1 Biodata
Nama Pasien : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Marelan VI Lingkungan 25
Tanggal Masuk RS : 05/05/2021
No. Register : 01. 02. 94. 97
Ruang/Kamar : Unit Stroke
Golongan Darah :B
Tanggal Pengkajian : 09/05/2021
Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis : Stroke Haemorogik

8
3.1.2 Keluhan Utama
Keluarga Ny. K mengatakan adanya kulit yang luka pada bagian
bawah tulang ekor dan selama perawatan di rumah, jarang dilakukan
mobilisasi. Keluarga Ny. K mengatakan bahwa pada bagian tubuh
ekstremitas atas dan bawah lumpuh sehingga tidak bisa digerakkan
3.1.3 Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Provocative/Palliative
 Apa penyebabnya?
Keluarga Ny. K mengatakan penyebab lumpuhnya, karena
penyakit hiprtensi yang dia alami.
 Hal-hal yang memperbaiki keadan?
Keluarga Ny. K mengatakan selama perawatan di rumah tidak
ada dilakukan mobilisasi yang signifikan.
b. Quantity/Quality
 Bagaimana dirasakan?
-
 Bagaimana dilihat?
Ny. K terlihat bedrest total dengan ekstremitas atas dan bawah
terlihat oedem.
c. Region
 Dimana lokasinya?
Di bagian tubuh ektremitas atas dan bawah. Dan lokasi luka
di bagian tulang ekor belakang.
 Apa menyebar?
Selama perawatan hanya terlihat oedem ekstremitas dan
bagianbawah saja.
d. Severity
Keluarga Ny. K mengatakan bagian tubuh yang lumpuh tidak dapat
bergerak, dan menyebabkan Ny. K tidak dapat bergerak segingga
bedrest total.
e. Time
2 Minggu sebelum masuk RS.

9
3.1.4 Riwayat Kesehatan Masalalu
a) Penyakit yang pernah dialami: Hipertensi
b) Pengobatan yang dilakukan: Ny. K mendapat terapi kusuk selama
perawatan di rumah
c) Pernah dirawat:-
d) Alergi:-
e) Imunisasi:-
3.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga
a) Penyakit keturunan yang ada: Keluarga pasien mengatakan tidak
ada penyakit yang serius yang diderita oleh keluarga.
b) Anggota kelarga yang meninggal: Ayah dan Ibu
c) Penyebab meninggal: Tidak diketahui
3.1.6 Riwayat Kesehatan Psikososial
a) Bahasa yang digunakan: Bahsa Indonesia
b) Persepsi klien tentang penyakitnya: -
c) Konsep diri:
 Peran Diri
Sebagai seorang istri bagi suaminya dan sebagai seorang ibu
dari anak-anaknya.
 Ideal Diri
Suami klien berharap sang istri dapat sembuh seperti
sediakala.
3.1.7 Status Mental
Ny. K mengalami penurunan kesadaran Tingkat kesadaran Somnolen
Dengan GCS 7
E= 3
V= 2
M=2
3.1.8 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Ny. K mengalami penurunan kesadaran.
Tanda-tanda vital:
 Suhu tubuh : 36.5◦C

10
  Tekanan darah : 140/100
 Nadi : 84 x/i
 Pernapasan : 22 x/i
 Tb : 150 cm
 BB : 80 kg
 Pemeriksaan Head To Toe
 Kepala dan rambut
Bentuk: Normal dan simetris
Kulit kepala: Tidak ada peradangan maupun bekas luka didaerah
kepala yang merusak integritas jaringan kulit kepala.
 Rambut
Rambut pasien menyebar secara merata pada kepala, berwarna
Hitam, rambut sedikit rontok dan tidak berketombe.
 Bau
Tidak ada bau saat pengkajian dilakukan, warna rambut hitam.
 Wajah
Warna kulit wajah : sawo matang
Struktur wajah : Pipi kanan agak sedikit naik dan pipi kiri sedikit
turun
 Mata
Kelengkapan dan keseimbangan
Organ mata terlihat dalam keadaan lengkap dansimetris.
Konjungtiva pasien terlihat anemis
Pupil: Pupil isokor terhadap reflek cahaya.
Kornea dan iris: iris simetris dan dalam bentuk serta warna yang
normal.
 Hidung
Tulang hidung dalam keadaan nornal, septumnasi dalam keadaan
normal.
Lubang hidung: Lubang hidung dalam keadaan simetris.
Cuping hidung: Pasien tidak bernapas dengan cuping hidung.
 Telinga

11
 Bentuk daun telinga dalam keadaan normal dansimetris.
Ukuran telinga dalam keadaan normal dan simetris antara kiri dan
kanan.
Lubang telinga ada dan diameter lubang telinga dalam keadaan
normal dan simetris antara kiri dan kanan.
 Mulut dan Faring
Keadaan bibir: Mukosa bibir terlihat kering
Keadaan gusi dan gigi: Gusi dalam keadaanbaik
Keadaan lidah: Keadaan lidah baik.
Orofaring: Orofaring tidak terdapat tanda-tandaperadangan.
 Leher
Posisi trakea: Posisi trakea dalam keadaan baik, tidak ada massa
yang teraba
Thyroid: Tidak ada pembengkakan pada kelenjar
thyroid
Kelenjar Limfa: Tidak ada pembengkakankelenjar limfa
Vena jugularis: Vena jugularis teraba
Denyut nadi karotis: Denyut nadi karotis teraba dan frekuensinya
sama dengan frekuensi denyutnadi radialias.
 Pemeriksaan Integumen
 KebersihanNy. K tidak mampu melakukan kebersihan secara mandiri
dan kulit terlihat kering.
 Kehangatan: Hangat
 Warna: Warna kulit sawo matang
 TurgorTerdapat edema pada daerah ekstermitas atasdan bawah
 Kelembaban: Kering
 Kelainan pada kulitTerdapat luka tekan yg mulai menyebar pada daerah
tulang yang menonjol di bagian tulang ekor.
 Pemeriksaan Thoraks
 Inspeksi:
Thoraks pasien dalam keadaan normal, tidak terlihat kelainan pada
bentuk thoraks pasien, tidak ada kelainan pada bentuk tulang

12
 belakang pasien.
 Pernafasan:
Sifat pernapasan pasien terlihat kombinasi antar pernapasan dada
dan pernapasa perut, dengan frekuensi 22x/i.
 Tanda kesulitan benafas:
Tidak ada tanda kesulitan saat pasien bernapas.
 Pemeriksaan Paru
 Palpasi getaran suara: Adanya vocal fremitus yang simetris antara
kiridan kanan.
 Perkusi: Terdengar sonor pada saat memperkusi paru- paru
pasien.
 Auskultasi: Bunyi nafas vesikuler dan tidak ada terdengar bunyi
suara nafas tambahan.
 Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi: Normal
 Palpasi: Tidak ada pembengkakkan saatdipalpasi
 Perkusi: Saat dilakukan perkusi terdengar suaradullness
 Auskultasi: Saat dilakukan auskultasi tidak terdengar suara
tambahan
 Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi: Abdomen terlihat dalam keadaansimetris
 Auskultasi: Terdengar bunyi peristaltik
 Perkusi: Terdengar bunyi timpani
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak adabenjolan
 Pemeriksaan Genetalia
 Genitalia: Normal tidak terdapat kelainan
 Anus dan perineum: Anus dan perineum ada dalam bentuk yang
normal dan tidak ada mengalami kelainan.
 Pemeriksaan Muskuloskeletal Dan Ekstermitas
 Kesimetrisan otot: Simetris kanan dan iri
 Kekuatan otot: Sangat bergantung terhadap anggota keluarga, karena

13
 ekstremitas atas dan bawah mengalami kelumpuhan.
 Pemeriksaan Neurologi
 Nervus I (olfaktorius):Tidak dikaji
 Nervus 2 (optikus): Penglihatan pasien masih dalam keadaan baik
 Nervus 3 (okulomotorius), 4 (troklearis) dan Nervus 6 9abdusen):
kerjasama 3 nervus penglihatan pasien dalam keadaan baik dimana
pasien mampu untuk menggerakkan mata keatas dan kebawah,
pasien dapat membuka mata dengan baik, elevasi kelopak mata
baik.
 Nervus 5 (Trigeminus): Fungsi terganggu, Ny. K tidak dapat
merasakan sentuhan tajam di bagian ekstremitas atas dan bawah
 Nervus 8 (Vestibulokoklearis): Dalam keadaan baik, karena saat
dipanggil, dia memberi respon
 Nervus 9 (Glossofaringues) dan Nervus 10 (vagus): Dalam
keadaan kurang baik, dimana klien menggunakan NGT.
 Nervus 11 (assesorius spinal): Pasien dapat menggerakkan
kepalanya ke kanan dan ke kiri, tidak terlihat ada kekakuan saat
pasien menggerakkan meskipun secara perlahan
 Nervus 12 (Hipoglossus): Tidak dikaji
 Pemeriksaan Motorik
Fungsi motorik pasien dalam keadaan kurang baik.
 Pemeriksaan Sensorik
Fungsi sensorik pasien dalam kondisi kurang baik, karena kurang
merasakan sentuhan yang diberikan baik itu sentuhan halus, tajam ataupun
tumpul dan juga sentuhan berupa suhu (panas dan dingin). Pasien masih
dapat merespon sentuhan yang diberikan baik itu sentuhan halus, tajam
ataupun tumpul dan juga sentuhan berupa suhu (panas dan dingin).
 Pemeriksaan Refleks
Ny. K tidak merasakan refleks pada bagian ekstremitas atas dan bawah.
 Pola Kebiasaan Sehari-Hari
 Pola makan dan minum
- Frekuensi makan: 2x sehari

14
 - Alergi: Tidak ada riwayat alergi
- Mual dan muntah Tidak ada
- Waktu pemberian makan: Pagi, siang dan sore
- Jenis makan: Sonde dan susu cair
 Perawatan diri (personal hygiene)
- Kebersihan tubuh: Ny. K tidak mampu melakukan kebersihan diri
secara mandiri dan dibantu oeh keluarga.
- Kebersihan gigi dan mulut: Gigi pasien tampak kotor dan muut
tampak kering.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan: Kebersihan kuku kaki tampak
sedikit kotor
 Pola kegiatan atau aktivitas
Ny. K tidak mampu bergerak ke kamar mandi secara mandiri, sehingga
aktivitas mandi dan eliminasi di bantu oleh keluarganya, terutama
suaminya.
 Pola eliminasi
- Buang Air Besar (BAB)
Karakter feses: Kuning lembek
Riwayat perdarahan: Tidak ada perdarahan saatpasien BAB
Penggunaan laktasif: Tidak ada
Diare: Tidak ada
- Buang Air Kecil (BAK)
BAK: Klien menggunakan kateter
Karakter urine: Berwarna kuning tidak pekatdan berbau khas
Nyeri/rasa terbakar/ kesulitan BAK: Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih: Tidakada
Penggunaan diuretik: Tidak ada
Upaya mengatasi masalah Tidak ada
3.2 Pengkajian Luka Bates Johnson

Item Kriteria Skor

Ukuran 10 x 5 = 15cm 1

15
Kedalaman Kabur oleh nekrosis 2

Tepi Luka Jelas, batas tegas, bahkan pada dasar luka 3

Terowongan Tidak ada 4

Jenis Jaringan Lengket, lunak, eschar hitam 3

Nekrotik

Jumlah Jaringan 25 % - 50% menutupi luka 2

Nekrotik

Jenis Eksudat Purulen : encer atau berair, kental, kecoklatan/ 5

kuning

Jumlah Eksudat Sedang, luka basah, drainase sebagian atau seluruh 3

luka, drainase pada balutan > 25%

Warna Sekitar Merah gelap atau ungu dan atau tidak memucat 2
Luka

Edema Jaringan Pitting edema < 4 cm sekitar luka 5

Perifer

Indurasi Jaringan tidak ada 2

Perifer

Jaringan Granulasi Pink, dan/ atau merah kehitaman dan/ atau  25% 2
luka terisi jaringan granulasi

Epitelisasi 75% - < 90% luka tertutup dan/ atau jaringan epitel 2
meluas > 0,5 cm ke dasar luka

Total Skor 36

16
3.3 Analisa Data
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Keluarga Ny. K mengatakan 1. Terdapat Ulkus pada bagian
adanya kulit yang luka pada bokong/ tulang ekor dengan
bagian bawah tulang ekor dan panjang 10 Cm, lebar 5 Cm dan
selama perawatan di rumah, kedalamannya 2 Cm, tidak
jarang dilakukanmobilisasi. terdapat pus.
2. Keluarga Ny. K mengatakan 2. Mulai mengalami granulasi
bahwa pada bagian tubuh Luka merah = 50% Kuning = 30
ekstremitas atas dan bawah % Jaringan hitam = 20%, area
lumpuh sehingga tidak bisa sekitar luka berwarna merah
digerakkan. gelap atau ungu.
3. Ulkus dicubitus derajat III
4. TTV : RR : 22 x/menit TD :
140/100 N : 84x/menitT : 36.50

3.4 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang sering muncul menurut Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia (2016) yaitu:
a. Gangguan Integritas Kulit (D.0129)
b. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)

17
3.5 Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

Kode Diagnosis Luaran Intervensi

D.0129 Gangguan Luaran utama : Interv ensi utama :

Integritas Kulit Integritas Kulit dan Jaringan 1. Perawatan Luka
Luaran tambahan : Intervensi pendukung :
Penyembuhan Luka 1. Dukungan Perawatan diri
Setelah dilakukan intervensi 2. Edukasi Perawatan Diri
keperawatan selama 2 x 24 3. Edukasi Prilaku Upaya Kesehatan
jam maka gangguan integritas 4. Manajemen Nyeri
kulit teratasi sebagian, dengan Observasi :
kriteria hasil : 2. Monitor karakteristik luka (mis.
- Elastisitas meningkat Drainase, warna, ukuran, bau)
- Hidrasi meningkat 3. Monitor tanda-tanda infeksi
- Nekrosis menurun Terapeutik :

18
- Suhu kulit membaik 1. Lakukan perawatan TIME
- Tekstur membaik Management
- T : Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontosik sesuai
kebutuhan/dengan menggunakan
sabun PHMB
- I : Kemudian autolysis lalu
mengangkat jaringan yang mati
dengan teknik mechanical
debridement
- M : memberikan topikal terapi
dengan:
a. Primary dressing: salep zink
krim
b. Secondary dressing :
Menggunakan transparan film
2. Jadwalkan perubahan posisi setia 2
jam atau sesuai kondisi pasien

19
 Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi prosedur debridement

3.6 Implementasi Keperawatan

No. Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi Keperawatan Respon Hasil

Keperawatan
1. Gangguan 1. Monitor karakteristik luka 1) Terdapat Ulkus pada bagian
Integritas Kulit Minggu, (mis. Drainase, warna, bokong/ tulang ekor dengan
(D.0129) 7 November ukuran, bau) panjang 10 Cm, lebar 5 Cm
2021 2. Monitor tanda-tanda infeksi dan kedalamannya 2 Cm, tidak
3. Lakukan perawatan TIME terdapat pus. Mulai mengalami
Management granulasi Luka merah = 50%
- T : Bersihkan dengan cairan Kuning = 30 % Jaringan hitam

20
 NaCl atau pembersih = 20%
nontosik sesuai 2) Klien tidak ada tanda-tanda
kebutuhan/dengan infeksi
menggunakan sabun PHMB 3) Klien sudah diberikan
- I : Kemudian autolysis lalu perawatan luka
mengangkat jaringan yang 4) Klien dijelaskan gejala jika
mati dengan teknik luka menjadi infeksi seperti
mechanical debridement muncul nanah/cairan pada luka,
- M : memberikan topikal demam,kulit dan sekitar luka
terapi dengan: memerah, membengkak
c. Primary dressing: salep 5) setelah beberapa Setelah
zink krim diajarkan klien mengetahui
d. Secondary dressing : prosedur perawatan luka secara
Menggunakan mandiri
transparan film 6) Klien diberikan prosedur
4. Jelaskan tanda dan gejala debridement
infeksi
5. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri

21
 6. Kolaborasi prosedur
debridement

3.7 Evaluasi Keperawatan

No. Diagnosa Hari/Tanggal Evaluasi Keperawatan

Keperawatan
1. Gangguan Minggu, S :
Integritas Kulit Minggu, - Setelah diajarkan klien mengetahui prosedur perawatan luka
(D.0129) 7 November secara mandiri
2021 O:
- Terdapat Ulkus pada bagian bokong/ tulangekor dengan panjang
1. Nov 2021 10 Cm, lebar 5Cm dan kedalamannya 2 Cm, tidak terdapat pus.
Mulai mengalami granulasi Luka merah = 50% Kuning = 30 %
Jaringan hitam = 20%
- Klien tidak ada tanda-tanda infeksi
- Klien sudah diberikan perawatan luka
- Klien dijelaskan gejala jika luka menjadi infeksi seperti muncul
nanah/cairan pada luka, demam,kulit dan sekitar luka memerah,

22
 membengkak setelah beberapa hari
- Klien diberikan prosedur debridement
A : Gangguan Integritas Kulit teratasi sebagian
P :
- Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Lakukan TIME Mangement 3 hari sekali/1minggu sekali

23
 BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal
akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang
dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu biasa. Hal ini dapat terjadi
karena terjepitnya pembuluh darah antara tulang penderita dan papan
tempat tidurnya. Akibat terjepitnya pembuluh darah tersebut,
maka jaringan yang terdapat pada daerah itu tidak bisa memperoleh
bahan makanan dan oksigen, akibatnya jaringan tersebut mengalami
kematian. Selanjutnya, gangguan ini terjadi pada individu yang berada di
atas kursi atau di atas tempat tidur , sering kali pada inkontinensia dan
malnutrisi ataupun individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta
mengalami gangguan tingkat kesadaran (Margolis 1995)
Jadi dapat disimpulkan bahwa dekubitus adalah luka yang terjadi
karena adanya tekanan eksternal pada penonjolan tulang dan juga
terjepitnya pembuluh darah tersebut, maka jaringan yang terdapat pada
daerah itu tidak bisa memperoleh bahan makanan dan oksigen, akibatnya
jaringan tersebut mengalami kematian.
4.2 Saran
Penulis mengharapkan kepada pembaca khususnya tenaga kesehatan
(mahasiswa/i keperawatan) dapat mengetahui dan memanfaatkan makalah
ini untuk menambah wawasan dalam pemahaman tentang luka decubitus.

24
 DAFTAR PUSTAKA
https://repositori.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/21641/132500135.pdf?se
quence=1&isAllowed=y
https://www.coursehero.com/file/78674460/MAKALAH-KONSEP-
PERAWATAN-LUKA-DEKUBITUSdocx/

25