Seksi V.

Psikiatri pada Kondisi Spesial

Psikiatri Emergensi

Matthew N. Goldenberg,

Robert M. Rohrbaugh,

Michael J. Sernyak, Jr

Psikiatri Darurat mencakup evaluasi mendesak dan manajemen pasien dengan gejala aktif. Definisi
darurat ditentukan oleh kemampuan pasien atau lingkungan sosial pasien untuk mentolerir gejala-gejala
ini. Meskipun evaluasi darurat ini paling sering dilakukan di pengaturan rumah sakit, tim krisis seluler
mengijinkan penyelesaian penilaian darurat di pengaturan masyarakat

Tujuan Psikiatri Emergensi

Tujuan perawatan psikiatrik darurat mirip dengan perawatan medis-bedah darurat: (1) triase, (2)
bijaksana, penilaian terkait, (3) diagnosis banding akurat, (4) manajemen gejala akut, dan (5) perencanaan
disposisi yang tepat sesuai dengan mereka.

Penilaian Triase

Fungsi triase menentukan tingkat urgensi presentasi pasien dan jalur awal untuk evaluasi pasien. Dalam
banyak situasi, orang yang bertanggung jawab atas fungsi triase bukanlah spesialis kesehatan mental.
Klinisi di triase pertama-tama harus membedakan antara situasi yang merupakan keadaan darurat yang
sebenarnya dan situasi yang, meskipun diterima oleh pasien atau orang lain, dapat dengan aman
menunggu kemudian dengan cepat agar pasien dapat diperiksa

Selanjutnya, klinisi di triase harus mengidentifikasi dengan benar, di antara berbagai situasi darurat, yang
mencerminkan kebutuhan untuk evaluasi psikiatris sebagai langkah pertama. Ini adalah keputusan
penting karena pasien mungkin memiliki keluhan medis dan psikiatris atau menunjukkan masalah perilaku
yang mungkin berasal dari gangguan medis, neurologis, atau zat yang diinduksi. Evaluasi medis, termasuk
riwayat singkat dari keluhan saat ini, dan penilaian fisik. termasuk tanda-tanda vital adalah komponen
penting dari fungsi triase ini.

Terakhir, dokter triase harus memastikan keselamatan pasien sampai mereka dapat dievaluasi oleh
seorang psikiater atau profesional kesehatan mental lainnya. Dalam pengaturan ruang gawat darurat
(UGD) di mana pasien yang datang mengalami cedera berat atau tanda dan gejala medis akut, kebutuhan
pasien yang datang dengan baik tanpa gangguan jelas dapat diabaikan. Namun, pasien ini mungkin
memiliki ide bunuh diri atau pembunuhan yang dapat mengancam jiwa seperti keadaan darurat medis
lainnya dan membutuhkan perhatian segera untuk memastikan keselamatan pasien dan orang lain.

Meskipun triase awal paling sering dilakukan oleh tenaga keperawatan, psikiater harus mengasumsikan
peran aktif dalam pelatihan dan pengawasan para dokter itu dan dalam perumusan standar dan kriteria
klinis yang diterapkan selama fungsi penyaringan triase. Triase hanya sama efektifnya dengan kualitas
standar dan kerasnya penerapan standar pada mereka.

Penilaian

Penilaian pasien psikiatri dalam keadaan keadaan darurat berfokus pada kebutuhan untuk dengan cepat
mengevaluasi aspek presentasi pasien, dengan perhatian khusus diberikan pada masalah yang berpotensi
mengancam jiwa. Meskipun pasien mungkin memiliki evaluasi medis awal singkat dan triase untuk
psikiatri, dokter harus terus waspada kemungkinan bahwa pasien memiliki kelainan medis atau kelainan
yang diinduksi oleh zat yang mendasari tingkat manfaatnya karena dia perlu presentasi lebih lanjut.

Dokter harus mengumpulkan data sebanyak mungkin sebelum menangani pasien secara langsung.
Sebagai contoh. jika informasi menunjukkan bahwa pasien mungkin berbahaya bagi diri mereka sendiri
atau orang lain, pengaturan keamanan yang sesuai harus dibuat. Pasien mungkin perlu meminta anggota
staf ditugaskan untuk duduk bersama mereka untuk memastikan kepuasan, atau mungkin perlu dicari
untuk senjata potensial. Penting untuk dibangun pada saat pasien datang mencari perhatian psikiater
(mis. apakah ia datang sendiri atau dibawa oleh polisi atau ambulans). Mempelajari riwayat sebelumnya,
jika tersedia, dapat menjadi bagian penting dari pemeriksaan emergensi.

Selama momen awal dari pertemuan langsung dengan pasien, dokter harus membentuk kesan
keseluruhan pasien. Kesan ini dapat mencakup data dari sumber-sumber seperti tingkat kesadaran,
orientasi, penampilan, kemauan untuk terlibat dengan dokter, suasana hati dan pengaruh pakaian,
retardasi atau agitasi psikomotorik. dan pembicaraan awal. Periode pengamatan langsung awal ini dapat
membantu dalam menentukan apakah pasien telah di-triase dengan benar atau apakah diperlukan
evaluasi medis atau pengaturan keamanan tambahan.

Meskipun ada tekanan yang sama untuk melanjutkan secara cepat, dokter harus berusaha untuk lebih
teliti terhadap evaluasi psikiatrik dan medis mereka. Perhatian khusus harus difokuskan pada stresor
psikososial baru-baru ini yang mungkin telah mempresipitasi presentasi pasien di UGD. Stresor ini dapat
mencakup gangguan dalam perumahan dan pekerjaan atau gangguan dalam hubungan penting, termasuk
hubungan romantis, hubungan keluarga, dan hubungan pasien dengan dokter rawat jalan. Peristiwa
seperti pertengkaran dengan anggota keluarga atau teman, atau liburan seorang pasien rawat jalan, dapat
mempresipitasi presentasi pasien untuk penatalaksanaan emergensi.

Penilaian darurat harus mencakup riwayat saat ini, termasuk stresor psikososial, masalah medis masa lalu
dan saat ini, keterlibatan saat ini dalam perawatan medis dan psikiatrik, obat-obatan saat ini dan
kepatuhan terhadap rejimen medis, riwayat zat masa lalu dan saat ini. Penyalahgunaan, riwayat sosial
termasuk kehidupan pasien dan pengaturan keuangan dan status saat ini dari hubungan yang signifikan,
pemeriksaan fisik (termasuk pemeriksaan skrining neurologis), pemeriksaan status mental, dan
pemeriksaan laboratorium, untuk pemeriksaan toksikologi, atau studi pencitraan harus dipesan terlebih
dahulu.

Diagnosis

Tekanan pengaturan emergensi sering tidak memungkinkan penilaian diagnostik rinci mungkin dalam
pengaturan lain. Namun, dokter harus membuat diagnosa yang berbeda yang dapat digunakan untuk
memandu evaluasi darurat lebih lanjut. Sindroma klinis mayor (mis., psikosis, kegelisahan suasana hati,
kognisi) harus diidentifikasi. Dalam membangun diagnosis diferensial, prioritas tinggi harus diberikan
untuk etiologi medis, neurologis dan zat yang diinduksi dari masalah ini. Tabel 56-1 mendaftar empat
pertanyaan berurutan yang harus dipertimbangkan dalam membuat diagnosis diferensial.

Diferensial Evaluasi Tabel 56-1

1. Apakah gangguan mempengaruhi, berpikir, atau perilaku produk patofisiologi yang dapat dideteksi,
terutama yang terkait dengan masalah medis atau toksisitas yang diinduksi zat?

2.Jika tidak, apakah gangguan mempengaruhi, berpikir, atau perilaku kualitas psikotik, terutama yang
terkait dengan skizofrenia atau keadaan manik?

3. Jika tidak, apakah gangguan, pengaruh, pemikiran, atau perilaku yang kompatibel dengan entitas
diagnostik formal lainnya, terutama keadaan kecemasan depresi, atau gangguan kepribadian?

4.Jika tidak, apakah pengaruh, pemikiran, atau perilaku yang tidak teratur dirancang untuk memperoleh
keuntungan atau untuk menghindari konsekuensi yang tidak diinginkan (mis., Penahanan)?

Perawatan awal

Intervensi pengobatan, bila sesuai sebagai prosedur darurat, biasanya akan mengikuti penilaian
diagnostik. Namun, kadang-kadang dokter harus melakukan intervensi sebelum mengumpulkan semua
informasi diagnostik. Ini terutama ketika pasien harus tetap aman karena khawatir menjadi bahaya bagi
diri sendiri atau orang lain. Dalam sebagian besar keadaan, intervensi darurat akan jatuh ke dalam satu
atau lebih dari empat kategori: manajemen lingkungan, pengobatan, intervensi krisis, dan edukasi

A. Manajemen Lingkungan
Seperti disebutkan sebelumnya, dokter harus memperhatikan untuk menyediakan
lingkungan yang aman bagi pasien dengan kedaruratan psikiatri. Intervensi ini sering terjadi
sebelum evaluasi penuh selesai. Lingkungan perawatan harus dirancang untuk mengurangi risiko
proyektil cedera, titik pengikatan) dan untuk mencegah kawin lari (mis. Pengasuh atau unit
terkunci). Pasien mungkin mendapat manfaat dari stimulasi yang berkurang di lingkungan
mereka. Ketersediaan "kamar sepi" sering membantu mengurangi agitasi psikomotor. Beberapa
UGD memiliki spesialisasi psikiatri (dibangun untuk keselamatan pasien) dan staf yang terlatih
secara psikiatris untuk merawat pasien yang mengalami krisis.
B. Intervensi Obat
Intervensi farmakologis dalam keadaan darurat sering dicadangkan untuk pengobatan
gejala akut yang parah seperti agitasi, agresi, atau kecemasan. Dokter dalam pengaturan darurat
obat seperti benzodiazepin dan antipsikotik untuk mengelola gejala agitasi motorik.penggunaan
benzodiazepin seperti lorazepam dapat menjadi pengobatan yang tepat untuk kecemasan berat
atau untuk agitasi yang terkait dengan alkohol atau penarikan obat penenang. Pengobatan
dengan antipsikotik seperti kalioperidol berguna untuk mengobati agitasi psikomotor pada pasien
dengan keadaan psikotik akut. Ketika seorang pasien sangat gelisah mengancam, obat-obatan ini
dapat diberikan secara intramuskular untuk beberapa atau mempercepat onset tindakan.
Dokter dalam pengaturan harus berlatih memulai intervensi farmakologis yang lebih rutin
karena beberapa alasan Pertama, kesan diagnostik awal mungkin terbukti tidak akurat Kedua,
penilaian laboratorium penuh pasien mungkin tidak lengkap. Ketiga, pengobatan dengan mediasi
dapat menghasilkan sedasi, yang dapat menutupi tanda-tanda penyakit medis lainnya. Terakhir,
dokter di UGD kemungkinan tidak akan merawat pasien dalam tindak lanjut. Oleh karena itu,
 secara umum, konversi farmakologis harus dibatasi yang diperlukan untuk membantu mengelola
pasien dalam keadaan darurat. Memberikan obat kepada pasien untuk menangani gejala sampai
pasien terlihat dalam perawatan rawat jalan memerlukan pertimbangan cermat dari beberapa
faktor termasuk kepatuhan pasien, masalah keselamatan, dan jumlah waktu sebelum perawatan
tindak lanjut yang tidak memadai akan dimulai. Kemungkinan bahwa pasien mencari
benzodiazepin atau obat penghilang rasa sakit karena kecanduan harus dipertimbangkan sebelum
resep benzodiazepin atau narkotika. Secara umum, pasien tidak boleh diberikan lebih dari
beberapa hari persediaan obat pada satu waktu
C. Intervensi Krisis
Strategi psikologis berdasarkan pada pemahaman biopsikososial tentang situasi seringkali
dapat mengurangi eskalasi krisis. Teknik-teknik tersebut meliputi ventilasi, identifikasi alternatif
klarifikasi peran antarpribadi, interpretasi makna, sekadar mendengarkan empatik. Pertemuan
dengan pasien dan keluarganya atau orang penting lainnya dapat membantu menyelesaikan
kesulitan yang mungkin menyebabkan pasien mencari perawatan di unit gawat darurat rumah
sakit.
D. Edukasi
Komponen perawatan yang penting tetapi sering terabaikan di UGD adalah kesempatan
untuk pendidikan pencegahan. Pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, dan bahkan
pengasuh lainnya kadang-kadang akan mendapat manfaat besar dari pendidikan tentang penyakit
kejiwaan, strategi koping, dan/atau perawatan atau sumber daya masyarakat lainnya. Sebagai
contoh, seorang pasien dengan gangguan panik onset baru mungkin dapat menghindari kembali
ke UGD jika cukup dididik tentang sifat gangguan tersebut. Klarifikasi situasi dengan cara yang
dapat menghindari rasa bersalah yang tidak beralasan atau kebingungan akan membantu semua
orang. terlibat. Pasien dan orang lain yang penting bagi pasien dapat menghindari rasa
keterasingan, rasa malu, dan keputusasaan dengan lebih memahami alress yang didiagnosis,
perawatannya, dan prognosisnya.

Perencanaan Disposisi

Menentukan intervensi yang sesuai dan tingkat perawatan berikutnya adalah tugas utama dari keadaan
darurat. evaluasi psikiatrik Perencanaan disposisi darurat psikiatri tergantung pada sumber daya yang
secara realistis dapat diterima secara umum. setidaknya lima masalah harus dipertimbangkan: (1) tingkat
perawatan awal (2) keinginan pasien untuk mencari pengobatan, (3) waktu perawatan tindak lanjut awal,
(4) ketentuan interval, dan (5) komunikasi dengan pasien dan pengasuh berikutnya

A. Perawatan Tingkat Awal

Tujuan dari evaluasi darurat adalah untuk mengidentifikasi dan memastikan transisi yang
aman ke tingkat perawatan yang paling tidak membatasi. yang memenuhi kebutuhan klinis
pasien. Sebagai alternatif yang paling membatasi dan mahal, perawatan rawat inap 24 jam harus
digunakan hanya setelah pertimbangan beberapa faktor. Kriteria yang diterima secara umum
untuk perawatan semacam itu termasuk penyakit mental yang berhubungan dengan bahaya yang
dekat dengan diri sendiri atau orang lain, penurunan fungsi yang parah sampai tingkat yang
melarang pemeliharaan diri di lingkungan yang paling mendukung yang tersedia, dan
ketidakpastian diagnostik yang dapat mengakibatkan hasil yang mematikan. Pasien yang jelas
 tidak memerlukan rawat inap tetapi gejalanya tidak memungkinkan untuk dipulangkan segera
(misalnya, mereka yang memerlukan evaluasi / informasi lebih lanjut, mereka dengan gejala yang
diperkirakan akan stabil dalam waktu 24 jam) dapat ditempatkan dalam status pengamatan di
kedua keadaan darurat. departemen atau unit khusus lainnya. Pasien-pasien yang dapat
dipulangkan dengan aman dari unit gawat darurat dapat dirujuk ke perawatan di alternatif yang
tidak terlalu ketat, termasuk rumah krisis dengan pengamatan staf yang kurang intensif, rawat
inap sebagian atau hari, dan perawatan tindak lanjut rawat jalan intensif atau rutin.
Kadang-kadang, memodifikasi rumah lingkungan pasien dapat menghindari rawat inap.
Memberikan perumahan jangka pendek alternatif selama krisis, perawatan tangguh untuk pasien
lansia, atau penempatan darurat anak dapat mengurangi gejala pasien.
Kemampuan pasien untuk membayar layanan yang berbeda merupakan faktor yang
sayangnya dapat menentukan perawatan lanjutan apa yang mampu dilakukan. harus disediakan.
Dalam beberapa pengaturan, pasien yang kurang mampu dapat mengakses lebih banyak layanan
daripada pasien berpenghasilan rendah dengan hak yang lebih terbatas

B. Kesediaan Pasien untuk Mencari Perawatan

Seorang pasien yang datang untuk evaluasi psikiatri mungkin tidak hadir ke UGD secara
sukarela. Seringkali, polisi atau anggota keluarga membawa seseorang ke UGD untuk perawatan.
Jika ditentukan bahwa pasien memerlukan tingkat rawat inap, ia harus ditawari kesempatan
untuk rawat inap. Namun, jika pasien setuju secara sukarela untuk tidak mau dirawat, dokter
mungkin perlu memulai proses rawat inap secara tidak sukarela. Meskipun proses administrasi
bervariasi di setiap dokter berlisensi dapat tanpa sadar mengakui pasien yang memenuhi standar
bahaya akut untuk diri sendiri atau orang lain atau ketidakmampuan untuk merawat diri karena
penyakit mental mereka,
Pada umumnya, pasien dengan gangguan kejiwaan memiliki hak yang sama untuk
menerima atau menolak perawatan yang dimiliki pasien dengan kondisi medis lainnya. Dalam
kebanyakan kasus, jika seorang pasien di UGD tidak memenuhi rawat inap dan / atau tidak mau
mencari rawat jalan, keputusan pasien harus dihormati. Pasien yang melaporkan tidak ingin
perawatan rawat jalan harus disediakan pilihan untuk mengakses perawatan jika mereka berubah
pikiran setelah keluar dari UGD.
C. Waktu Perawatan Tindak Lanjut Awal
Untuk pasien yang tertarik dalam perawatan rawat jalan, perencanaan pemulangan harus
mencakup penentuan kinerja klinis. Interval waktu yang salah sebelum tingkat perawatan yang
tidak terlalu ketat tersedia. Sebagai contoh, suatu situasi yang membutuhkan perawatan lanjutan
yang tidak perlu harus dijadwalkan 2 atau 3 minggu kemudian.
Jika waktu yang signifikan akan berlalu sebelum perawatan lanjutan dapat dijadwalkan,
pasien dan orang lain yang relevan harus diberi tahu tentang apa yang harus dilakukan pada suatu
intervensi krisis seperti menelepon crisis hotline, menghadiri walk-in clinic, atau kembali ke UGD
D. Komunikasi dengan Pasien & Pengasuh Selanjutnya
Gangguan dalam komunikasi dengan dokter yang menyediakan perawatan rawat jalan
sering membuat pasien frustrasi dan dapat mengarah pada ketidakpatuhan dengan rencana
perawatan yang dikembangkan dalam situasi darurat. Rencana pemulangan yang tepat harus
ditulis dan diberikan kepada pasien (dan, jika sesuai, untuk keluarga yang signifikan lainnya, dan
dokter yang akan mengambil perawatan berikutnya pasien). Kesempatan untuk mengajukan
 pertanyaan, mencari kejelasan detail, dan lebih memahami alasan klinis rencana pemulangan
harus menjadi bagian rutin dari proses ini.
Yang tak kalah penting adalah komunikasi yang tepat waktu dengan pengasuh profesional
lain yang akan memberikan perawatan selanjutnya. Komunikasi ini harus memberikan detail yang
cukup bagi dokter lain untuk memulai perawatan aktif dengan pasien. Transisi yang mulus dalam
perawatan memberikan pasien rasa kontinuitas yang berkelanjutan dari onset darurat ke
inisialisasi akhir dari perawatan rawat jalan

PERTIMBANGAN DARURAT PSIKIATRI

Empat masalah patut mendapat pertimbangan khusus dalam pengaturan evaluasi psikiatrik darurat:
Bunuh diri, pembunuhan dan kekerasan lain, psikiatri bencana, dan aspek mediko-hukum dari evaluasi
dan perawatan psikiatri dalam keadaan darurat

Bunuh Diri

Bunuh diri menjelaskan tentang 30.000 kematian setiap tahun di Amerika Serikat. Jumlah percobaan
bunuh diri beberapa kali lebih besar. Sampai melihat seorang dokter atau petugas perawatan kesehatan
lain dalam waktu 2 minggu sebelum kematian mereka, paling sering profesional perawatan kesehatan ini
tidak berada di bidang perawatan kesehatan mental. Oleh karena itu, sangat penting bagi semua pusat
perawatan kesehatan tentang faktor kesusahan dan risiko untuk bunuh diri. Hal ini nyata dalam situasi
psikiatrik darurat, di mana penilaian pasien dengan ide bunuh diri adalah hal yang biasa terjadi.

Mungkin satu-satunya elemen terpenting dalam penilaian risiko bunuh diri adalah kesadaran yang
konstan akan kemungkinan keberadaannya. Pasien mungkin tidak membuat referensi langsung ke
penghancuran diri kecuali diminta. Bertanya tentang pikiran dan perilaku bunuh diri adalah komponen
penting dari setiap evaluasi psikiatrik darurat. Penilaian faktor risiko yang dikenal sebagai predisposisi
untuk bunuh diri adalah salah satu metode untuk mengukur risiko bahwa pasien akan menghentikan
bunuh diri (Tabel 56-2). Namun, banyak pasien dengan penyakit mental yang serius, terutama yang
dengan diagnosis ganda (penyakit mental dan gangguan penyalahgunaan zat), akan memiliki banyak
faktor risiko yang dikenal sebagai predisposisi sulfida. Penilaian klinis dan kemampuan pasien untuk
bekerja dengan dokter untuk mengembangkan rencana perawatan yang mengurangi stresor tertentu dan
faktor-faktor risiko akan membantu menentukan apakah pasien dapat dengan aman meninggalkan
pengaturan evaluasi darurat penilaian, termasuk penilaian faktor risiko, sangat penting dalam evaluasi
pasien yang ingin bunuh diri. Dokumentasi yang bersih dari penilaian, meliputi faktor risiko penilaian,
adalah penting pada evaluasi pasien bunuh diri.