LAPORAN KASUS

Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Periode 20 Mei 2019 – 21 Juni 2019

Otitis Media Akut Stadium Oklusi Tuba

Pembimbing:
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh:
Nadyla Salsabila
30101507517

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTANAGUNG
SEMARANG
2019
 Lembar Pengesahan
Laporan Kasus
Telah Didiskusikan Tanggal :

Pembimbing:
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Mengetahui

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RSUD dr. LOEKMONO HADI
KUDUS
 LAPORAN KASUS
Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

I. IDENTITAS PENDERITA :
Nama Lengkap : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 38 Tahun
Alamat Lengkap : Jatikulon 02/03
Pekerjaan : Wiraswasta
No. RM : 806 XXX

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Sabtu, 25 Mei 2019 pukul 09.00 WIB di
poliklinik THT RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
A. Keluhan Utama
Telinga terasa penuh di telinga kanan dan kiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
dengan keluhan telinga kanan dan kiri terasa penuh. Pasien mengatakan
keluhan dirasakan sudah sejak 1 minggu yang lalu dan menetap. Keluhan
belum pernah diobati. Keluhan lain yang disampaikan pasien adalah terjadi
penurunan pendengaran, sedikit rasa nyeri seperti tertekan dan tidak
menjalar ke bagian belakang telinga maupun kepala. Keluhan lain yang
dirasakan pasien adalah telinga kanan gatal sudah sejak 2 tahun yang lalu.
Pasien mengeluhkan rasa gatal hilang timbul dan keluhan muncul setiap 6
bulan sekali. Keluhan telinga berdenging disangkal. Tidak ada riwayat
keluar cairan, menyelam, berpergian menggunakan pesawat maupun
kemasukan benda asing.
Kebiasaan pasien yaitu membersihkan telinga menggunakan cotton
bud dan menyebabkan liang telinga menjadi bengkak.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit serupa : disangkal
- Riwayat ISPA : (+) Rhinore 1 bulan yang lalu
 - Riwayat sakit gigi : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat operasi : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat sakit serupa : disangkal
- Riwayat ISPA : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
E. Riwayat Sosial Ekonomi
- Biaya pengobatan ditanggung sendiri
- Kesan ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

A. Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Status Gizi : Baik
Kooperativitas : Kooperatif
Kepala dan Leher
- Kepala : Normocephal
- Wajah : Simetris
- Leher anterior dan posterior : Tidak ada pembesaran KGB
B. Status Lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
No. Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Telinga
1. Pre-auricula Nyeri tekan tragus (-), Nyeri tekan tragus (-),
Fistel (-), Fistel (-),
Abses (-), Abses (-),
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
2. Auricula Bentuk normal, Bentuk normal,
Warna sama dengan kulit Warna sama dengan kulit
sekitar, sekitar,
Nyeri tarik (-), Nyeri tarik (-),
Eedem (-) Eedem (-)
3. Retro-auricula Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),
Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)
Abses (-), Abses (-),
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
4. Mastoid Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),
Edem (-), Edem (-),
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
5. CAE Discharge (-), Discharge (-)
Serumen (+) : Serumen (+) :
Konsistensi lunak, Konsistensi lunak,
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Edem (-), Edem (-)
Granulasi (-), Granulasi (-),
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)
6. Membran Timpani
Keutuhan Intak, p Intak,
Perforasi (-) Perforasi (-)
Refleks Cahaya - -
Warna Keabu-abuan dan Keabu-abuan dan
mengkilap seperti mengkilap seperti
mutiara mutiara
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Bentuk Retraksi (+) pada pars Retraksi (+) pada pars
tensa, atik,
Bulging (-) Bulging (-)

Test Valsava : AD (-) ; AS (-)

Kesan : Terdapat gangguan fungsi tuba eustachius ADS
 2. Hidung dan Sinus Paranasal:
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Pemeriksaan Hidung Dekstra Sinistra
Bentuk Normal
Deformitas (-)
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Konka media Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Edem(-), Edem(-),
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Konka inferior
Hiperemis (+), Hiperemis (+),
Oedem (+) Oedem (+)
Hipertrofi (+) Hipertrofi (+)
Meatus media Sekret (-), Sekret (-),
Massa (-) Massa (-)

Meatus inferior
Sekret (-), Sekret (-),
Massa (-) Massa (-)
Septum deviasi (-)
Massa (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)

Pemeriksaan Sinus Paranasal

Sinus Paranasal Dekstra
Proyeksi sinus frontalis Nyeri tekan (-),
Nyeri ketuk (-)
Proyeksi sinus ethmoidalis Nyeri tekan (-),
Nyeri ketuk (-)
Proyeksi sinus maksilaris Nyeri tekan (-),
Nyeri ketuk (-)
- Tes transiluminasi : tidak tampak kesuraman
Sinistra
Nyeri tekan (-),
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-),
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-),
Nyeri ketuk (-)

3. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa Buccal Merah muda
 Ginggiva Merah muda
Gigi-geligi Caries (-)
Gangren (-)
Palatum Durum & Palatum Molle Merah muda
Lidah 2/3 anterior Merah muda,
Ulkus (-),
Stomatitis (-)

Pemeriksaan Tonsil

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1
Kripta Melebar (-) Melebar (-)
Permukaan Rata Rata
Detritus (-) (-)
Warna Merah muda Merah muda
Fixative (-) (-)
Pilar anterior Merah muda Merah muda
Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Orofaring
Arkus faring Simetris,
Hiperemis (-)
Palatum Merah muda
Mukosa Merah muda
Dinding posterior faring Hiperemis (-),
Rata,
Granular (-),
Post nasal drip (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-
V. RESUME
1. Pemeriksaan subjektif
a. Keluhan utama :
Aurikula Dextra dan Sinistra (ADS) terasa penuh

b. Riwayat penyakit sekarang

 Keluhan di ADS dirasakan sejak 1 minggu yang lalu.
 Keluhan lain di telinga berupa gatal yang hilang timbul sejak 2 tahun
yang lalu.
 Keluhan hidung (-)
 Keluhan tenggorokan (-)
c. Riwayat penyakit dahulu
 Rhinore 1 bulan yang lalu
d. Riwayat penyakit keluarga (-)
e. Riwayat sosial ekonomi
 Kesan ekonomi cukup
2. Pemeriksaan objektif
a. Status present
Dalam batas normal
b. Pemeriksaan rutin umum telinga
 Terdapat retraksi membran timpani pars tensa di auricula dextrra
 Terdapat retraksi membran timpani pars atik di auricula sinistra
c. Pemeriksaan rutin umum hidung
Dalam batas normal
d. Pemeriksaan rutin umum sinus paranasal
Dalam batas normal
e. Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Dalam batas normal
f. Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher
Dalam batas normal
3. DIAGNOSIS BANDING
 Otomikosis
 Otitis Media Akut
4. DIAGNOSIS PASTI
 Otitis Media Akut Stadium Oklusi Tuba ADS
5. PENATALAKSANAAN
 HCl efedrin 1% dalam larutan fisiologik

6. PROGNOSIS
- Ad vitam : Dubia ad bonam
- Ad functionam : Dubia ad bonam
- Ad sanationam : Dubia ad bonam
7. KOMPLIKASI
 Kolesteatom
 Meningitis
 Abses Otak