(KOP SURAT PERUSAHAAN)

Jakarta,

No : Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Jamsos
Pengesahaan Peraturan Perusahaan u.p. Direktur Persyaratan Kerja Kemnaker R.I
di
Jakarta

Sesuai dengan UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan. Bersama dengan ini kami mengajukan
permohonan pengesahaan Peraturan sebanyak 3 (tiga) eksemplar yaitu :

1. Nama Perusahaan :

2. Alamat Perusahaan :

3. No. Telepon :

4. Jenis/Bidang Usaha : ( diisi sesuai KLUI )

5. Status Perusahaan : PT. CV, Firma, Perusahaan Perseorangan, Badan Usaha Negara/Persero/
PMA, PMDN, Join Venture ( coret yang tidak perlu )

6. Surat Keputusan Izin Usaha : Nomor :

Tanggal :

7. Daftar Cabang : (terlampir)

8. SP/SB di perusahaan : 1...........

(nama dan no. Bukti pencatatan) 2............

9. Nomor Kepesertaan Perusahaan : ………………………………………………

(BPJS Kesehatan & BPJS Ketenagakerjaan) ………………………………....

10. Jumlah Pekerja Pusat : Laki-laki : ……………….. orang

Wanita : ……………….. orang

11. Jumlah Pekerja di Cabang : Laki-laki : ……………….. orang

Wanita : ……………….. orang

12. Konsep Peraturan Perusahaan : Baru/ Perubahan/Pembaharuan yang ke ………… kali (sebutkan)
(coret yang tidak perlu)

13. Tanggal berlakunya Peraturan :

Perusahaan yang baru

14. Upah Pekerja Bulanan : Minimum Rp. ………………..

Maximum Rp. ………………..
Harian : Minimum Rp. ………………..
Maximum Rp. ………………..
15. Status Hubungan Kerja
a. Untuk Waktu Tertentu : ……………….. orang
b. Untuk Waktu Tidak Tertentu : ……………….. orang

Pimpinan Perusahaan

Cap & tanda tangan

( …………………………………………………. )

Jabatan
Catatan: Pimpinan perusahaan yang menandatangani adalah setingkat Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur
Setiap berkas peraturan perusahaan diparaf disetiap lembarnya oleh manajemen