Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALANG PANGERAN
Jl. Mayor Iskandar Desa Talang Pangeran Ulu Kec. Pemulutan Barat
Kab. Ogan Ilir Kode Pos 30653 E-mail : pkmtlgpangeran@gmail.com

KARTU STATUS PASIEN


Nomor Indeks : Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan
Nomor. KK : Alamat :
Nama KK : Agama :
Nama Pasien : Pekerjaan :
Tgl.Lahir/Umur : No. Telp/HP :
No. NIK : Kewarganegaraan :
No.BPJS/ASKES/KIS : Kode pos :

Tanggal : Tanggal Lahir / Umur :


Kunjungan TB : BB :
Status Gizi :
Anamnesa : TTV : TD : S:
N : R:
Asuhan Keperawatan/Kebidanan Paraf Dokter

S :
Biopsikososial :

RPD :
O : Paraf Perawat/
RPK : Bidan
Alergi :
A :
Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :
Paraf Pasien
Konseling / Penyuluhan : P :

ESO

Diagnosa Kode ICD Therapi Rujuk

Tanggal : Tanggal Lahir / Umur :


Kunjungan TB : BB :
Status Gizi :
Anamnesa : TTV : TD : S:
N : R:
Asuhan Keperawatan/Kebidanan Paraf Dokter

S :
Biopsikososial :

RPD :
O : Paraf Perawat/
RPK : Bidan
Alergi :
A :
Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :
Paraf Pasien
Konseling / Penyuluhan : P :

ESO

Diagnosa Kode ICD Therapi Rujuk

Tanggal : Tanggal Lahir / Umur :


Kunjungan TB : BB :
Status Gizi :
Anamnesa : TTV : TD : S:
N : R:
Asuhan Keperawatan/Kebidanan Paraf Dokter
Biopsikososial :
S :
RPD :

RPK :
O :
Alergi : Paraf Perawat/
Bidan
Pemeriksaan Fisik :
A :
Pemeriksaan Penunjang :

Konseling / Penyuluhan :
P : Paraf Pasien
ESO

Diagnosa Kode ICD Therapi Rujuk

Tanggal : Tanggal Lahir / Umur :


Kunjungan TB : BB :
Status Gizi :
Anamnesa : TTV : TD : S:
N : R:
Asuhan Keperawatan/Kebidanan Paraf Dokter
Biopsikososial :

RPD : S :

RPK :
O :
Alergi : Paraf Perawat/
Bidan
Pemeriksaan Fisik :
A :
Pemeriksaan Penunjang :

Konseling / Penyuluhan :
P : Paraf Pasien
ESO

Diagnosa Kode ICD Therapi Rujuk

Tanggal : Tanggal Lahir / Umur :


Kunjungan TB : BB :
Status Gizi :
Anamnesa : TTV : TD : S:
N : R:
Asuhan Keperawatan/Kebidanan Paraf Dokter
Biopsikososial :

RPD : S :

RPK :
O :
Alergi : Paraf Perawat/
Bidan
Pemeriksaan Fisik :
A :
Pemeriksaan Penunjang :

Konseling / Penyuluhan :
P : Paraf Pasien
ESO

Diagnosa Kode ICD Therapi Rujuk

Anda mungkin juga menyukai