NEONATAL HIPERBILIRUBINEMIA/IKTERUS NEONATUS

 Hiperbilirubinemia didefinisikan sebagai kadar bilirubin serum total ≥5 mg/dL (86

μmol/L).

 Ikterus atau jaundice adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat
penumpukan bilirubin tak terkonjugasi pada jaringan. Ikterus pada neonatus akan
terlihat bila kadar bilirubin serum >5 mg/dL.

 Hiperbilirubinemia dan ikterus/jaundice merupakan terminologi yang merujuk pada keadaan

yang sama.

 Hiperbilirubinemia sering ditemukan baik pada bayi cukup bulan (50-70%) maupun bayi
prematur (80-90%). Sebagian besar hiperbilirubinemia adalah fisiologis dan tidak
membutuhkan terapi khusus, tetapi karena potensi toksik dari bilirubin maka semua neonatus
harus dipantau untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya hiperbilirubinemia berat.

 Klasifikasi :

1. Etiologi:

a. Hiperbilirubinemia fisiologis

 Kadar bilirubin tidak terkonjugasi (unconjugated bilirubin, UCB) pada

neonatus cukup bulan dapat mencapai 6-8 mg/dL pada usia 3 hari,
setelah itu berangsur turun. Pada bayi prematur, awitan ikterus terjadi lebih
 dini, kadar bilirubin naik perlahan tetapi dengan kadar puncak lebih tinggi,
serta memerlukan waktu lebih lama untuk menghilang, mencapai 2 minggu.

 Kadar bilirubin pada neonatus prematur dapat mencapai 10-12 mg/dL pada
hari ke-5 dan masih dapat naik menjadi >15 mg/dL tanpa adanya kelainan
tertentu.

 Kadar bilirubin akan mencapai <2 mg/dL setelah usia 1 bulan, baik pada bayi
cukup bulan maupun prematur.

b. Hiperbilirubinemia Patologis

- Awitan ikterus sebelum usia 24 jam

- Peningkatan bilirubin serum >5 mg/dL/24 jam
- Kadar bilirubin terkonjugasi >2 mg/dL
- Bayi menunjukkan tanda sakit(muntah,letargi,kesulitan
minum,penurunan berat badan, apne, takipnu, instablilitas suhu)
- Ikterus yang menetap >2 minggu

Penyebab :

proses hemolitik yang meningkat/hebat yang terjadi akibat keadaan-keadaan seperti

inkomtabilitas ABO, Rh, defisiensi enzim G6PD, polisitemia, sefal hematom,

֍ Sirkulasi enterohepatic berlebihan

֍ Uptake bilirubin oleh hepar menurun

֍ Gangguan transportasi bilirubin direk

(atresia bilier)

֍ Obstruksi aliran empedu (Kolestasis)

 Faktor Resiko :

- Infeksi : TORCH (neonatal hepatitis)

- ASI : Breast Milk jaundice dan Breast Feeding jaundice

a. Breastfeeding jaundice adalah ikterus yang disebabkan oleh kekurangan asupan ASI.

 Biasanya timbul pada hari ke-2 atau ke-3 pada waktu produksi ASI belum banyak.

 yang disebabkan peningkatan sirkulasi enterohepatik akibat kurangnya asupan ASI.

b. Breast-milkjaundice adalah ikterus yang disebabkan oleh airsusuibu(ASI).

 Insidens pada bayi cukup bulan berkisar 2-4%.

 Pada sebagian besar bayi, kadar bilirubin turun pada hari ke-4, tetapi pada
breast-milk jaundice, bilirubin terus naik, bahkan dapat mencapai 20-30
mg/dL pada usia 14 hari.

 Bila ASI dihentikan, bilirubin akan turun secara drastis dalam 48 jam. Bila
ASI diberikan kembali, maka bilirubin akan kembali naik tetapi umumnya
tidak akan setinggi sebelumnya. Bayi menunjukkan pertambahan berat badan
yang baik, fungsi hati normal, dan tidak terdapat bukti hemolisis.

 timbul akibat terhambatnya uridine diphosphoglucuronic acid glucuronyl

transferase (UDGPA) oleh hasil metabolisme progesteron, yaitu pregnane-3-
alpha 2-beta-diol yang ada di dalam ASI sebagian ibu.
 Diagnosis

 Anamnesis

-Riwayat keluarga ikterus, anemia, splenektomi, sferositosis, defisiensi glukosa 6-fosfat

dehidrogenase (G6PD)

-  Riwayat keluarga dengan penyakit hati, menandakan kemungkinan galaktosemia, deifisiensi alfa-1-
antiripsin, tirosinosis, hipermetioninemia, penyakit Gilbert, sindrom Crigler-Najjar tipe 1 dan II, atau
fibrosis kistik

-  Riwayat saudara dengan ikterus atau anemia, mengarahkan pada kemungkinan inkompatibilitas
golongan darah atau breast-milk jaundice

-  Riwayat sakit selama kehamilan, menandakan kemungkinan infeksi virus atau toksoplasma

-  Riwayat obat-obatan yang dikonsumsi ibu, yang berpotensi menggeser ikatan bilirubin dengan
albumin (sulfonamida) atau mengakibatkan hemolisis pada bayi dengan defisiensi G6PD
(sulfonamida, nitrofurantoin, antimalaria)

-  Riwayat persalinan traumatik yang berpotensi menyebabkan perdarahan atau hemolisis. Bayi
asfiksia dapat mengalami hiperbilirubinemia yang disebabkan ketidakmampuan hati memetabolisme
bilirubin atau akibat perdarahan intrakranial. Keterlambatan klem tali pusat dapat menyebabkan
polisitemia neonatal dan peningkatan bilirubin.

-  Pemberian nutrisi parenteral total dapat menyebabkan hiperbilirubinemia direk berkepanjangan.

-Pemberian air susu ibu (ASI). Harus dibedakan antara breast-milk jaundice dan breastfeeding
jaundice.

Pemeriksaan Fisik

 Ikterus dapat dideteksi secara klinis dengan cara mengobservasi warna kulit setelah dilakukan
penekanan menggunakan jari. Pemeriksaan terbaik dilakukan menggunakan cahaya matahari.
 Ikterus dimulai dari kepala dan meluas secara sefalokaudal.
 Ikterometer kramer


Hal-hal yang harus dicari pada pemeriksaan fisis

-  Tanda infeksi intrauterin, misalnya mikrosefali, kecil masa kehamilan

-  Perdarahan ekstravaskular, misalnya memar, sefalhematom

-  Pucat, berhubungan dengan anemia hemolitik atau kehilangan darah ekstravaskular

-  Petekie, berkaitan dengan infeksi kongenital, sepsis, atau eritroblastosis

-  Hepatosplenomegali, berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, atau penyakit hati

-  Korioretinitis, berhubungan dengan infeksi kongenital

-Kehilangan BB dan bukti dehidrasi

 Pemeriksaan penunjang

-  Bilirubin serum total. Bilirubin serum direk dianjurkan untuk diperiksa bila ikterus menetap sampai
usia >2 minggu atau dicurigai adanya kolestasis.

-  Darah perifer lengkap dan gambaran apusan darah tepi untuk melihat morfologi eritrosit dan ada
tidaknya hemolisis. Bila fasilitas tersedia, lengkapi dengan hitung retikulosit.

-  Golongan darah, Rhesus, dan direct Coombs’ test dari ibu dan bayi untuk mencari penyakit
hemolitik. Bayi dari ibu dengan Rhesus negatif harus menjalani pemeriksaan golongan darah, Rhesus,
dan direct Coombs’ test segera setelah lahir.

-  Kadar enzim G6PD pada eritrosit.

-  Pada ikterus yang berkepanjangan, lakukan uji fungsi hati, pemeriksaan urin untuk mencari infeksi
saluran kemih, serta pemeriksaan untuk mencari infeksi kongenital, sepsis, defek metabolik, atau
hipotiroid.
  Diagnosis Banding

Berdasarkan etiologi

-Ikterus Fisiologi

-Ikterus Patologis

Tatalaksana

Prinsip : memberikan sinar pada kulit bayi secara

langsung dalam jangka waktu tertentu

Panjang gelombang : 425—475 nm

Intenitas 6—12 Candela

FOTOTERAPI
Panjang gelombang : 425—475 nm
Intenitas 6—12 Candela
Jarak pemberian ahaya : 35—50 cm
 Jarak pemberian ahaya : 35—50 cm

TERAPI TRANSFUSI TUKAR

Dilakukan apabila fototerapi tidak dapat mengendalikan kadar bilirubin.
Transfusi tukar pada umumnya dilakukan dengan indikasi sebagai berikut:
· Kadar bilirubin tidak langsung >20mg/dL
· Kadar bilirubin tali pusat >4mg/dL dan Hb <10mg/dL
· Peningkatan bilirubin >1mg/dL
 Pencegahan

 Setiap bayi baru lahir harus dievaluasi terhadap kemungkinan mengalami hiperbilirubinemia
berat. Evaluasi dilakukan dengan 2 cara, yaitu dengan memeriksa kadar bilirubin serum
total atau pengkajian terhadap faktor risiko secara klinis Dengan memeriksa bilirubin serum
total dan memplot hasilnya pada nomogram, kita dapat mengetahui apakah bayi berada pada
zona risiko rendah, menengah, atau tinggi untuk terjadinya hiperbilirubinemia berat
 kombinasi kadar bilirubin sebelum dipulangkan dan usia gestasi merupakan prediktor terbaik
untuk terjadinya hiperbilirubinemia berat.
 - Setiap ibu hamil harus menjalani pemeriksaan golongan darah dan faktor Rhesus.
 PENUNTUN BELAJAR
IKTERUS NEONATORUM
Kesempatan ke
No Kegiatan / langkah klinik
1 2 3 4 5
I. ANAMNESIS
1. Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan diri, jelaskan
maksud Anda.
2. Tanyakan keluhan utama (timbulnya kuning)
Sudah berapa lama timbulnya warna kuning sampai dibawa ke
dr/PKM/RS
Warna kuning meluas sampai di mana?
3. Selain kuning, keluhan lain apa? (malas minum, kejang, tak
sadar)
4. Berapa umur kehamilan? (minggu)
5. Berapa berat lahir? (Kg)
6. Apakah golongan darah dan Rh (ibu & bapak)
7. Adakah penyakit yang diturunkan berhubungan dengan
kuning? (defisiensi G6PD, megakolon kongenital, dll)
8. Adakah riwayat penyakit perinatal yang berhubungan dengan
kuning? (TORCH)
9. Adakah riwayat persalinan yang mempengaruhi kuning?
(KPSW, gawat janin, asfiksia lahir, dll)
10. Bagaimana cara persalinan? (spontan/tindakan)
11. Apakah susu yang diberikan? (ASI/formula)
II. PEMERIKSAAN JASMANI
1. Terangkan pada orangtua bahwa bayinya akan dilakukan
pemeriksaan jasmani
2. Tentukan keadaan ikterusnya: fisiologis/non-fisiologis
3. Tentukan derajat sakitnya: ringan/berat
4. Lakukan penilaian keadaan umum: kesadaran
5. Periksa tanda vital: Frekuensi denyut jantung, TD, respirasi,
suhu
6. Periksa masa gestasi dalam minggu (Dubowitz, New Ballard)
7. Periksa antopometri: BL/BB, PB, LK
8. Tentukan pertumbuhan intra uterin: SMK, BMK, KMK
9. Periksa kepala:
a. Adakah trauma lahir? Caput hematoma atau sefal
hematoma
b. Adakah cacat bawaan
c. Mata: ikterus/pucat/perdarahan
d. Mulut: trauma lahir/cacat bawaan
e. Muka: plethora/pucat/ikterik
10. Periksa leher: tandatanda distress pernafasan (retraks
suprasternal)
11. Periksa dada:
 PENUNTUN BELAJAR
IKTERUS NEONATORUM
Kesempatan ke
No Kegiatan / langkah klinik
1 2 3 4 5
Jantung: CHD/tidak
Paru: tanda-tanda distress pernafasan ( retraksi,suara nafas
tambahan?
12. Periksa abdomen: inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Hepar: hepatomegali?
Lien: splenomegali?
13. Ekstremitas:
Warna: ikterus(Kramer), sianosis
Hipotoni
Hipertoni
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Periksa darah lengkap (Hb, L, Ht, Tr, Hitung jenis)
2. Periksa golongan darah: bayi, ibu
Periksa Rh: bayi, ibu
3. Periksa bilirubin total
Periksa bilirubin direk
4. Ikterus non-fisiologis: periksa etiologinya
a. Coomb test direk/indirek
b. Enzim G6PD
c. Kultur darah
d. Morfologi eritrosit
e. USG kepala, abdomen

f. IgG dan IgM TORCH

g. HbsAg, anti HBV, HCV, HAV
V. DIAGNOSIS
1. Ikterus neonatorum fisiologis
2. a. Ikterus neonatorum non-fisiologis
b. Bilirubin ensefalopati
V. TATALAKSANA
1. A. Fototerapi
 Lakukan terapi sinar, jika nilai klinis bilirubin memenuhi
kriteria:
 Bayi sehat dan dengan faktor risiko
 BBLR

Indikasi terapi sinar berdasarkan kadar bilirubin serum

Dengan faktor
BCB sehat
Usia risiko
mg/dL μmol mg/dL μmol
Hari 1 Kuning terlihat pada bagian tubuh
 PENUNTUN BELAJAR
IKTERUS NEONATORUM
Kesempatan ke
No Kegiatan / langkah klinik
1 2 3 4 5
manapun
2 12-15 260 10-13 220
3 15-18 310 13-16 270
4 dst 17-20 340 14-17 290
Catatan: bila fasilitas pemeriksaan bilirubin tidak tersedia 24
jam, dapat digunakan kadar bilirubin batas bawah
Faktor risiko: BKB, BBLR, hemolitik, sepsis

Indikasi terapi sinar pada BBLR (Cloherty, 2004)

Berat badan (gram) Kadar bilirubin (mg/dL)
< 1000 Fototerapi dimulai
1000 – 1500 7–9
1500 – 2000 10 – 12
2000 – 2500 13 – 15
B. Transfusi tukar
 Lakukan transfusi tukar bila ada indikasi:
 Bayi sehat dan dengan faktor risiko
 BBLR
Indikasi transfusi tukar berdasarkan kadar bilirubin serum
(WHO)
Dengan faktor
BCB sehat
Usia risiko
mg/dL
mg/dL
Hari 1 15 13
2 ≥25 16
3 ≥30 20
4 dst. ≥30 20
Faktor risiko: BKB, BBLR, hemolitik, sepsis

Indikasi transfusi tukar pada BBLR (Cloherty, 2004):

Berat badan (gram) Kadar bilirubin (mg/dL)
< 1000 Fototerapi dimulai
1000 – 1500 12 – 15
1500 – 2000 15 – 18
2000 – 2500 18 – 20
2. Tatalaksana ikterus neonatorum non-fisiologis dengan
bilirubin direk > 2 mg/dL: pengelolaan sesuai dengan penyakit
penyebab ikterus
 PENUNTUN BELAJAR
IKTERUS NEONATORUM
Kesempatan ke
No Kegiatan / langkah klinik
1 2 3 4 5
VI. PENCEGAHAN
1. Pencegahan timbulnya kernikterus yang bisa bersifat fatal
atau jika hidup dengan gejala sisa adalah:
1. deteksi dini ikterus neonatorum non-fisiologis
2. terapi dini dengan fototerapi dan/atau transfusi ganti