SURAT PERNYATAAN

Tidak Menuntut Diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal lahir :

Pendidikan Terakhir :

Agama :

Alamat :

No. HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Akan melaksanakan tugas sesuai dengan tugas dan fungsi saya sebagai tenaga kontrak
……………………………………………………………………………….
2. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil selama menjadi
tenaga kontrak di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep;
3. Bersedia ditempatkan sesuai Surat Tugas/Surat Perintah Tugas yang telah ditentukan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep;
4. Bersedia di kontrak sesui Surat Perjanjian Kerja/Perjanjian Kontrak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan apabila ternyata saya melanggar dari surat pernyataan ini, maka saya siap mendapatkan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sumenep, .............................................. 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai

………………………………. ……………….
NITK.
 SURAT PERNYATAAN
Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NITK :

Jabatan :

Unit Kerja :

Selama menjadi Tenaga Kontrak tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat atau
sedang dalam 1 tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah
Jabatan/Profesi dan Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sumenep, .............................................. 2020

Yang membuat pernyataan

Materai

………………………………. ……………….
NITK.
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal lahir :

Pendidikan Terakhir :

Jabatan :

Unit Kerja :

Menyatakan bahwa saya sanggup melaksanakan seluruh ketentuan sebagai berikut :

1. Bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode Etik
Profesi;
2. Bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep/Puskesmas;
3. Bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai jabatan yang diembankan kepada saya
untuk kepentingan kemajuan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep/Puskesmas bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. Bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumenep/Puskesmas untuk kepentingan di luar Profesi ataupun
untuk kepentingan pribadi;
5. Bahwa saya sanggup tidak melanggar undang-undang atau hukum yang berlaku di
Indonesia, baik yang berhubungan dengan secara langsung, tidak langsung, maupun di
luar hubungan dengan Profesi;
6. Sanggup untuk mencapai target program dan kinerja Dinas Kesehatan/ Puskesmas sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya;
7. Bahwa saya sanggup menjaga rahasia jabatan dan rahasia negara;
8. Bahwa saya telah lulus UKOM dan mempunyai STR dengan Nomor :
…………………………..
9. Bahwa saya sanggup mengundurkan diri dari jabatan saya apabila melanggar salah satu
atau lebih dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang
berlaku di Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia mempertanggung
jawabkan kebenaran pakta integritas tersebut.
Sumenep,
Yang Membuat Pernyataan

Materai

………………………………. ……………….
NITK.