Form ICRA

TK Risk De skripsi ke ja d ia n

0 Ne ve r Tid a k p e rna h

1 Ra re Jarang (Frekuensi 1-2 x /tahun)

2 Ma yb e Kadang (Frekuensi 3- 4 x/tahun)

3 like ly Agak sering (Frekuensi 4-6 x/tahun)

4 Exp e c t it Sering (Frekuensi > 6 – 12 x /tahun

pelatihan IPCD PERSI/GRS 8

TK RIKS De skripsi Da mp a k

1 Minima l • Tid a k a d a c e d e ra
c linic a l
2 Mo d e ra te • Ce d e ra ring a n , mis luka le c e t
c linic a l • Da p a t dia ta si d ng P3K

3 Pro lo ng e d • Ce d e ra se d a ng , mis : luka ro b e k

le ng th o f sta y • Be rkura ng nya fung si
mo to rik/ se nso rik/ p siko lo g is a ta u inte le ktua l
(re ve rsibe l. Tdk b e rhub ung a n d ng p e nya kit
• Se tia p ka sus yg m e p e rp a nja ng p e ra wa ta n
4 Te mp o re r lo ss • Ce d e ra lua s/ b e ra t, mis : c a c a t, lum puh
o f func tio n • Ke hila ng a n fung si mo to rik/ se nso rik/
psiko lo g is a ta u inte le ktua l (ire ve rsib e l), td k
be rhubung a n d ng p e nya kit
5 Ka ta tro pik Ke m a tia n yg tdk b e rhub ung a n d ng p e rja la na n
pe nya kit
pelatihan IPCD PERSI/GRS 9
 TK RIKS De skrip si Ke g ia ta n
1 So lid Peraturan ada, fasilitas ada, dilaksanakan

2 Go o d Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu

dilaksanakan
3 Fa ir Peraturan ada, fasilitas ada, tidak
dilaksanakan

4 Po o r Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak

dilaksanakan

5 No ne Tidak ada peraturan

pelatihan IPCD PERSI/GRS 10

A. Kajian Risiko
Unit kerja/ Pelayanan :………………………………..

No Risiko Probabiliti Dampak Sistem kendali infeksi Nilai

infeksi (perkalian)
sering Agak kadang jarang Tdk katastr Cedera Cedera Cedera minima Tidak jelek sedan baik Sangat
sering pernah opik berat sedang ringan l ada g baik

4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
1
2
3
4
5
B. Rencana kendali risiko

No Prioritas risiko Tujuan Sasaran Kegiatan Kemajuan Evaluasi

pelaksanaan