PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT. PUSKESMAS SEI HANYO

KECAMATAN KAPUAS HULU
Alamat :Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo, Kec. Kapuas Hulu, Kab. Kapuas,Kode POS 74581

SURAT PERNYATAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : ....… / TU-2/UPT PKM-SH/…../2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIDUAN, Amd.Kep

NIP : 19760111 199502 1 001
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sei Hanyo Kec. Kapuas Hulu

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : MELLYANA SARTIKA, S.Gz

Tempat Tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 22 Mei 1984
NIP : 19840522 200604 2 005
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/ IIIb
Jabatan : Nutrisionis Pertama
Lulusan/Tahun : S1 Gizi Kesehatan Universitas Brawijaya/2012
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sei Hanyo Kec. Kapuas Hulu

SK pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :

Pejabat yang mengangkat : BUPATI KAPUAS

Nomor : SK,813/817/BKD.2006
Tanggal : 24 Juli 2006
Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai : 01 April 2006

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Gizi di Puskesmas Sei
Hanyo Kecamatan Kapuas Hulu Kabupaten Kapuas pada bulan ................... 2018.

Demikian Pernyataan Aktif ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Sei Hanyo, 2018

Kepala UPT Puskesmas Sei Hanyo

RIDUAN, Amd.Kep
NIP . 19760111 199502 1 001