I.

Berangkat dari :
Pada Tanggal :

i Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke : Ke :
Kepala ..................................... Kepala .....................................

Nomor : 122.155.5/SMA-AM/YARHAM/X/2021
Pejabat berwenang yang memberikan
1
perintah
NIP. NIP.
Tiba di Berangkat dari :
2 Nama pegawai yang diperintahkan
ii Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke : Ke :
Kepala ..................................... Kepala .....................................
a. Pangkat dan golongan menurut
PP 6 Tahun 1997

b. Jabatan Kepala Sekolah

3
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan NIP. NIP.
perjalanan dinas

4 Maksud perjalanan dinas Mengikuti kegiatan Study Banding

III. Tiba di : Berangkat dari :
5 Alat angkut yang dipergunakan Pada Tanggal : Pada Tanggal :
a. Tempat berangkat Ke : Ke :

6 Kepala ..................................... Kepala .....................................

b. Tempat Tujuan

a. Lamanya perjalanan dinas

7 b. Tanggal berangkat
c. Tanggal Kembali
Pengikut Usia Hubungan Dengan Instansi/Keterangan NIP. NIP.
IV. Tiba kembali di ………………… Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
8 tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
(Tempat Kedudukan) :
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pembebanan Anggaran V. Pejabat yang memberi perintah,

9 a, Instansi
b. Mata anggaran

10 Keterangan Lain - Lain

Cianjur
Tembusan di sampaikan kepada : 28 Oktober 2021
1. Kepala SMA Al-Ma'moen Cianjur VI. Catatan- Catatan Lain :
2. Guru yang bersangkutan VII. PERHATIAN
3. bendahara SMA Al-Ma'moen Cianjur Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
4. Arsip Sub.Kepegawaian SMA Al-Ma'moen Cianjur tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan negara

apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. Sesuai dengan ketentuan pasal 8 ayat (3) SK.

Menteri Keuangan No. B 296/MK/I/4/1974 tanggal 30-4-1974