1

Caso Clínico 2 Sábado 11 de agosto de 2007

TÍTULO: CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO EN EL AJUSTE DE LA TERAPIA INSULINICA

INTENSIFICADA.

Presentan: Nutr. María Virginia Riesco, Dra. Ana Claudia Villarroel

Unidad de Diabetes, Hospital San Juan de Dios

INTRODUCCION

En los diabéticos es fundamental mantener la glicemia en los niveles considerados aceptables. Es un hecho
ampliamente conocido que el aporte de hidratos de carbono (H de C) ingeridos en la alimentación inciden en
el control de la glicemia, especialmente en el estado post-prandial.
En los últimos años se está aplicando el “conteo de carbohidratos” como un método que permitiría planes de
alimentación más flexibles y personalizados, de preferencia en los pacientes en tratamiento con insulina. Es una
forma de planificar las comidas, tomando en cuenta, la relación de la dosis de insulina de acción rápida o
ultra-rápida con la cantidad de hidratos de carbono que se van a consumir.
LA ADA en 1999 establece que en general 1 unidad de insulina es capaz de metabolizar en forma efectiva 15 g
de hidratos de carbono. Sin embargo, esta relación es muy variable en los pacientes y con el objeto de aplicar el
conteo de carbohidratos en el manejo terapéutico de diabéticos que requieren insulina, presentamos para su
discusión los dos casos siguientes:

Caso clínico 1. Paciente (JPP) diabética tipo 1, 24 años, que debutó a los 2 meses de vida, usó insulina con
buena respuesta hasta los 3 años, cuando presentó una remisión total. No asiste a los controles desde los 4 años de
edad y se mantiene hasta los 13 años asintomática. En relación a un proceso infeccioso, se pesquisa glicemia 375
mg/dl y cetonuria por lo que se reinicia insulinoterapia estabilizándose con doble dosis doble mezcla (NPH 1,9
U/Kg) manteniendo HbA1c 8,3% (promedio). A los 24 años presenta hiperglicemias matinales (300-450 mg/dl).
Al aumentar +1 U la dosis nocturna de NPH presenta hipoglicemias sin prodromos, con compromiso de
conciencia. Las glicemias post prandiales fluctúan entre 50 - HI mg/dl manteniendo el mismo esquema de
insulina y sin variar su aporte nutricional.

Se hospitaliza corroborándose lo que la paciente refería en forma ambulatoria. Por este motivo se intenta un
esquema de NPH basal (23:00 h) 9 U y bolos de insulina aspártica pre desayuno 1 U, pre almuerzo 2 U, pre once
2 U y pre cena 2 U más 1 U por cada 50 mg/dl sobre la glicemia objetivo. Con este esquema también presentó
una variabilidad extrema en las glicemias post prandiales, lo que motivó instalar un sensor de glicemia por 48 h
(sistema GOLD, Medtronics SA) confirmando la inestabilidad metabólica. Se plantea ajustar los bolos pre
prandiales de insulina según conteo de carbohidratos. Insulina aspártica 1 U por cada 15 g de carbohidratos a
ingerir, más refuerzo si las glicemias de ayunas y pre prandiales están sobre 130 mg/dl según la fórmula (HGT
– 130)/60 y 10 U de NPH a las 23:00 h y ajustar según glicemia de ayunas. Con esto se logran estabilizar las
fluctuaciones de glicemias pre y post prandiales, manteniendo rangos de glicemias aceptables, desapareciendo
las hipoglicemias severas.
Caso Clínico 2. Mujer (ATC) de 21 años, portadora de diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada a los 17 años y
controlada en Temuco. En agosto 2006 presenta episodio de cetoacidosis diabética por omisión de su tratamiento
insulínico durante una semana en relación a episodio de pielonefritis aguda. Es hospitalizada, manejándose la
cetoacidosis de acuerdo a normas actuales y tratamiento antibiótico por su foco urinario. Se constata HbA1c de
14% e IMC 27 kg/m2, dislipidemia, función renal normal y fondo de ojo normal. Se da de alta con esquema
NPH 10 U en la noche, mas refuerzos de insulina cristalina 10 U antes del desayuno, 6 U antes de almuerzo y 6
U pre cena (hace sólo tres comidas al día). Al control en policlínico, manifiesta 3 episodios de hipoglicemias de
44 mg/dl, iniciándose educación para conteo de carbohidratos y se ajusta el esquema insulínico de acuerdo a las
glicemias y cantidad de hidrato de carbono ingeridos: al desayuno 60 g de carbohidratos (6 unidades de insulina
cristalina), antes de almuerzo 60 g de H de C ( 4 U de IC), antes de cena 40 g (3 U IC) y se indica 12 U de NPH
a las 23 h, lográndose control metabólico aceptable.
En el último control 20 de Julio de 2007, se consigna embarazo de 10 semanas y una HbA1c de 9,7% (Abril
2007). Se hospitaliza para optimizar control metabólico. Se calcula los requerimientos nutricionales 1500 Kcal,
55 g de proteínas, 200 g de hidratos de carbono y 50 g de lípidos. Los hidratos de carbono se distribuyen 50 g al
desayuno, 55 g al almuerzo, 50 g a la once y 55 g en la cena. Se calcula la relación hidrato de carbono/ insulina
en cada horario, obteniéndose un valor de 4 para el desayuno, 13 al almuerzo, 8 en la once y trece en la cena. Se
indica NPH basal a las 23 horas y refuerzos de ultra-rápida antes de las 4 comidas, según formula: valor de
glicemia (actual)-90(ideal)/60.
Presentando a fines de Julio HbA1c de 8,2%.