Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) - Pencabutan

Persyaratan :
No Keterangan Optional
1 Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Sistem OSS Wajib
2 Scan SIP tenaga Farmasi yang bekerja di sarana minimal (3 Orang Wajib
untuk Apotek & RS), (Minimal 2 Orang untuk Klinik), Minimal 1 Orang
untuk Puskesmas, Distributor Kefarmasian, Distributor Alkes, dan
Industri Farmasi)
3 Scan Surat Permohonan Pencabutan SIPA ditujukan kepada Kepala Wajib
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kota Batam (Materai Rp 10000)
4 Scan Surat Izin Sarana Wajib
5 Scan Srat Persetujuan Pengunduran Diri dari Pimpinan Sarana, Pakai Wajib
Kop dan Cap (Kecuali Apotek)
6 Scan Berita Acara Peralihan Tanggung Jawab Pengelolaan Sediaan Wajib
Farmasi yang disaksikan oleh Dinkes Kota Batam (Kecuali Apotek)
7 Scan SIP Apoteker Asli yang Dicabut Wajib
8 Scan Surat Pernyataan dari Pimpinan yang Berpraktek di Sarana Wajib
9 Scan Berita Acara Serah Terima Apoteker (Bagi Apoteker Opsional
Penanggung Jawab di Klinik/RS)
10 Scan SIP Apoteker Pengganti (Bagi Apoteker Penanggung Jawab) Opsional
11 Scan Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam (Akan Opsional
Diajukan dan Di-upload oleh Pihak DPMPTSP Kota Batam)
12 Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Wajib
Sesuai dengan Nama Objek Pajak (wajib melampirkan bukti
pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, apabila berbeda)
13 Scan SIPA yang akan dicabut Wajib
14 Jika dikuasakan, Surat kuasa diatas kertas bermaterai Rp. 10.000 dan Opsional
KTP orang yang diberi kuasa
15 Scan Berita Acara Penutupan Apotek (Bagi Apoteker Pemegang SIA) Wajib
atau Surat Persetujuan Pengunduran diri dari Apoteker Pemegang SIA
(Bagi Apoteker Pendamping)

Dasar Hukum :
No Dasar Hukum

Pengurusan dan Biaya :

No Pengurusan Biaya
1 21 (Dua Puluh Satu) Hari Kerja Setelah Berkas Persyaratan Rp. 0,00
Dinyatakan Lengkap Dan Benar.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)