ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny NB

DENGAN INTRAPARTUM SPONTAN PERVAGINAM

DI RUANG BERSALIN

RSUD LAHAT

Disusun oleh :

M. Ricky Pratama NIM PO71205200

Rahma Santria NIM PO7120520063

Putri Pasmarani Pratiwi NIM PO7120520049

Ayu Sintia Aprilianti NIM PO7120520056

Lusiana Tri Ralespa NIM PO7120520042

Mellen Apriani NIM PO7120520048

Ria Agustina NIM PO7120520052

Sindi Pratika Sari NIM PO7120520069

Nova Putri Nandia

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

PRODI DIII KEPERAWATAN LAHAT
TAHUN AJARAN 2021/2022
 BAB I
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Intrapartum
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke
dalam jalan lahir.
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada
janin.
Persalinan adalah suatu proses yang dimulai dengan adanya kontraksi uterus yang
menyebabkan terjadinya dilatasi progresif dari serviks.
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada
janin.

B. Tanda dan gejala inpartum

1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi
makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih hebat.

2. Keluar lendir dan darah lebih banyak.

3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan lengkap

C. Kala dalam persalinan

1. Kala I
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini
berlangsung antara 18-24 jam ,terbagi dalam 2 fase yaitu:
a. Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat
sampai mencapai ukuran diameter 3cm.
b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu :
1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut menjadi 4cm
2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat
cepat dari 4cm menjadi 9cm
 3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9cm menjadi lengkap
Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau sudah lengkap. Tidak
jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Bila
ketuban telah pecah sebelum pembukaan mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini.
Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I
berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multigravida kira-kira 7 jam.
2. Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit
sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk ruang panggul, maka pada
his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris
menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rectum dan
hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar
dengan anus membuka, labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin
tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi,
kepala tidak masuk lagi di luar his, dengan his dan kekuatan mengedan maksimal
kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan
dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk
mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primi gravida kala II berlangsung rata-
rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam.
3. Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat.
Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk melepas plasenta dari
dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan
keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta
disertai dengan pengeluaran darah.
4. Kala IV
Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum. Keduanya
baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata perdarahan normal
adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih dari 500cc adalah perdarahan
abnormal.

D. Mekanisme persalinan normal

1. Engagement
Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala dikatakan telah
menancap ( engaged ) pada pintu atas panggul.
2. Penurunan
 Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan terjadi
akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion, tekanan langsung kontraksi
fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta otot-otot abdomen ibu pada tahap
kedua persalinan.
3. Fleksi
Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul, atau dasar
panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan kearah dada
janin.
4. Putaran paksi dalam
Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap kali terjadi
kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis, dan kepala hampir selalu
berputar saat mencapai otot panggul.
5. Ekstensi
Saat kepala janin mancapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior oleh
perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis, kemudian
kepala muncul keluar akibat ekstensi.
6. Restitusi dan putaran paksi luar
Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga mencapai posisi
yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran paksi luar terjadi saat bahu
engaged dan turun dengan gerakan mirip dengan gerakan kepala.
7. Ekspulsi
Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan
bayi di keluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis pubis.
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal : Senin, 24 November 2020
Pukul : 09.00 WIB
Sumber data : Pasien, keluarga pasien dan status pasien
Metode : Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. “NB”
Tanggal lahir : 10 Februari 2001
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : OGAN
Alamat : Pagar Gunung
Tanggal Masuk : 24 November 2020 pukul 08.45 WIB

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk RS
Pasien mengeluhkan kencang-kencang sejak pukul 22.00 WIB tanggal 23
ovember 2020. Pasien kemudian dibawa ke BPS. Pasien kemudian dirujuk
ke RSUD Lahat dengan kala 1 fase laten untuk dilakukan penanganan lebih
lanjut
b) Keluhan utama
 Pasien mengeluhkan kencang-kencang seperti mau melahirkan tetapi belum
teratur. Kontraksi sudah dirasakan sejak tadi malam jam 22.00 WIB sebelum
masuk RSUD Lahat
c) Riwayat kehamilan
Ini adalah kehamilan pasien yang pertama. Pasien menyatakan melakukan
ANC secara teratur di puskesmas sebanyak 8 kali. Pasien menyatakan
mengalami keluhan mual pada awal kehamilan. Usia kehamilan sekarang
46 minggu 4 hari.
2) Riwayat Kesehatan dulu
a) Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit tekanan darah tinggi,
diabetes mellitus, penyakit menular, penyakit menurun atau keganasan
lainnya. Pasien mengatakan alergi pada makanan telur.
b) Riwayat Reproduksi
(1) Riwayat menstruasi
Pasien menarche pada usia 12 tahun, dengan siklus 30 hari dan lama
rata-rata 5 hari. Tidak ada keluhan selama haid.
HPHT : 02 Januari 2020
HPL : 09 Oktober 2020
(2) Riwayat pernikahan
Pasien menikah bulan Agustus 2020, usia pernikahan 3 bulan. Pasien
menikah pada umur 19 tahun dan suaminya 20 tahun. Pasien menikah
saat usia kehamilan 6 bulan. Pasien mengatakan hamil di luar nikah.
(3) Riwayat Persalinan sebelumnya
Pasien belum pernah melahirkan sebelumnya.
(4) Riwayat KB
Pasien belum pernah menggunakan KB
(5) Riwayat gangguan reproduksi
Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat gangguan reproduksi.
1) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah
tinggi, DM, penyakit menular, menurun dan keganasan lainnya.
3. Pola Kebiasaan
a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
 Pasien mengatakan nafsu makan meningkat, ± 5 kali sehari dengan nasi, sayur
dan lauk. Pasien mengatakan minum ± 8-10 gelas per hari. Selama masa
kehamilan pasien lebih sering minum air putih. Pasien alergi makan telur.
2) Pola eliminasi
Pasien mengatakan frekuensi b.a.k di rumah meningkat pada akhir kehamilan dan
pasien mengalami susah BAB, pasien BAB 2 hari sekali.
3) Pola aktivitas-istirahat
Pasien mengatakan ketika di rumah aktivitas pasien seperti biasa akan tetapi,
pasien membatasi aktivitas dengan melakukan aktivitas yang berat-berat. Ketika
pasien berada di puskesmas, pasien masih dapat berjalan ke kamar mandi secara
mandiri.
Pasien mengatakan sejak tanggal 23 November 2020 pasien sulit tidur karena
merasakan sakit ketika bayinya bergerak dan kenceng-kenceng
4) Kebersihan diri
Pasien menyatakan mandi dua kali sehari. Keramas dengan menggunakan
shampo 2 hari sekali.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Status gizi
Berat badan saat ini : 56 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 56/(1,55)2 = 23,01 kg/m2 (Normal)
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :110/600 mmHg
Nadi : 97 x/menit
Suhu : 36,5º C
Respirasi : 23 x/menit
5. Pemeriksaan Cephalokaudal
a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam dan lurus. Rambut bersih.
b. Mata
Mata bersih, konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik..
c. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
d. Hidung
Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari hidung.
 e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
f. Kulit dan kuku
Kuku bersih, pendek, tidak memakai cat kuku. Turgor kulit elastis, capillary refill time
<2 detik.
g. Dada
Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, warna kulit sama dengan sekitarnya,
tidak ada lesi, tidak ada oedem.
h. Payudara
Puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI keluar.

6. Pertolongan Persalinan
a. Pengkajian Kala I
Tanggal : 24 November 2020
Jam : 09.05 WIB
1) Keluhan utama
Pasien datang pukul 09.00 dengan keluhan kenceng-kenceng sejak pukul 22.00
WIB. Pasien mengeluh kenceng-kenceng lebih teratur. Pasien mengatakan
perutnya sakit dan kencang, keluar keringat di sekitar wajah pasien. Pasien
mengatakan sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut yang dirasakan, ingin
cepat-cepat segera melahirkan. Pasien tampak tidak bisa tenang dan berkali-kali
melakukan nafas dalam untuk mengurangi rasa sakit yang dialaminya. Pasien
menangis dan memeluk suaminya.
2) Nyeri :
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 10
T : nyeri hilang timbul
PENGKAJIAN HASIL
TD 110/60 mmHg
Nadi 90 x/menit
Suhu 37o C
Aktivitas Rahim Adanya gerakan janin, ibu merasakan kontraksi
pada perutnya.
Masukan dan haluaran Pasien minum air mineral ± 200 cc saat akan
melahirkan dan pasien belum b.a.k
b. Analisa Data Kala I
 Hari, tanggal : Senin, 24 November 2020
Jam : 09.05 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan: Nyeri akut Kontraksi
1. Kenceng-kenceng lebih teratur uterus
2. Perutnya sakit dan kencang,
3. Sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut yang
dirasakan, ingin cepat-cepat segera melahirkan
4. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke
pinggang
S : Skala nyeri 10
T : nyeri hilang timbul
DO:
1. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
2. DJJ : 136 x/menit
3. HIS : 3x/10’/30’’/sedang
4. Pembukaan 5 cm
5. TTV
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 37o C
DO:
Keluar keringat di sekitar wajah pasien
DJJ : 136 x/menit
HIS : 3x/10’/30’’/sedang
Pembukaan 5 cm
TTV
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit
\Suhu : 37o C
 c. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala I
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Senin, 24 November 2020 Senin, 24 November 2020 Senin, 24 November 2020 Senin, 24 November 2014
09.05 WIB 09.05 WIB 09.05 WIB 09.05 WIB
Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital
uterus ditandai dengan: keperawatan selama kala tiap 4 jam meningkat dapat
DS : Pasien mengatakan: 1 nyeri pasien dapat 2. Monitor DJJ dan HIS tiap 1 menunjukkan tingkat nyeri
1. Kenceng-kenceng lebih teratur berkurang dengan kriteria jam 2. Identifikasi kondisi dan
2. Perutnya sakit dan kencang, hasil: 3. Observasi nyeri secara kehidupan janin
3. Sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut 1. Pasien mampu komprehensif termasuk 3. Tingkat nyeri yang
yang dirasakan, ingin cepat-cepat segera menerapkan teknik lokasi, karakteristik, durasi, teridentifikasi menentukan
melahirkan penurunan nyeri non frekuensi, kualitas dan tindakan yang sesuai.
4. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus farmakologis (nafas faktor presipitasi.
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang dalam) 4. Lakukan pemeriksaan
R : nyeri terjadi di daerah abdomen 2. Nyeri berkurang dalam tiap 4 jam 4. Pemeriksaan dalam tiap 4
menjalar ke pinggang menjadi skala 5 5. Anjurkan pasien jam mengetahui kemajuan
S : Skala nyeri 10 3. TTV Normal melakukan tindakan yang kala I
T : nyeri hilang timbul RR: 16-20 x per menit membantu meredakan 5. Teknik nafas dalam dapat
DO: N: 60-100 x per menit nyeri, misal : Tingkatkan meningkatkan rasa
1. Keluar keringat di sekitar wajah pasien TD:100-120/80-90 penggunaan teknik nafas nyaman sehingga nyeri
2. DJJ : 136 x/menit mmHg dalam dan miring kiri dapat berkurang,
3. HIS : 3x/10’/30’’/sedang 6. Beri tahu pada pasien mempercepat pembukaan
4. Pembukaan 5 cm tentang kemajuan
 5. TTV persalinannya.
TD : 110/60 mmHg 6. Pengetahuan tentang
Nadi : 90 x/menit kemajuan persalinan
o
Suhu : 37 C menyebabkan kecemasan
berkurang sehingga nyeri
berkurang.

d. Catatan perkembangan kala I

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut 24 November 2020 24 November 2020
berhubungan 09.05 WIB 09.15 WIB
dengan kontraksi 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan nyerinya semakin bertambah, semakin lama
uterus 2. Mengobservasi nyeri secara komprehensif kenceng-kencengnya semakin sering,
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, O : TD : 100/70 mmHg, N : 88x/menit, RR : 22x/menit, S : 37,2 oC,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. wajah pasien meringis menahan nyeri, DJJ: 136x/menit, HIS
3. Melakukan pemeriksaan dalam dan 3x/10’/30’’/sedang, pasien bisa melakukan nafas dalam.
observasi DJJ dan HIS A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
 4. Menganjurkan pasien melakukan tindakan P : Lakukan pemeriksaan dalam dan observasi DJJ dan HIS per jam
yang membantu meredakan nyeri, misal : n
Tingkatkan penggunaan teknik nafas dalam
dan miring kiri
5. Memberi tahu pada pasien tentang
kemajuan persalinannya.

e.Pengkajian kala II
Hari, tanggal : Senin, 24 November 2020
Jam : 11.45 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh kenceng-kenceng makin sering dan pasien menyatakan ingin mengejan. Pasien mengatakan merasa sangat
kesakitan dan tidak tahan lagi untuk mengejan. Pasien berulang kali melakukan nafas dalam untuk mengurangi rasa sakitnya.
2) Nyeri
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan perineum
S : Skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus menerus
e. Analisa Data kala II
Hari, tanggal : Senin, 24 November 2020
Jam : 11.45 WIB
 DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan: Nyeri akut kontraksi
1. Merasa seperti ingin BAB uterus yang
f. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala II
2. Merasa tidak nyaman kuat dan
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. 3. Senin,
Kenceng-kenceng makin
24 November 2020sering dan pasien distensi
Senin, 24 November 2020 Senin, 24 November 2020 Senin, 24 November
menyatakan
Jam ingin mengejan
11.45 WIB Jam 11.45 WIB perineum Jam 11.45 WIB 2014
4. Nyeri
Merasa sangat
akut kesakitandengan kontraksi
berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi DJJ dan HIS Jam 11.45 WIB
5. uterus
P : nyeri karena
yang kuat adanya kontraksi
dan distensi uterus dan
perineum, keperawatan selama kala 1. Identifikasi kondisi dan
distensi dengan:
ditandai perineum 2 nyeri pasien dapat 2. Atur posisi pasien dengan kehidupan janin
Q : :nyeri
DS kenceng-kenceng
Pasien mengatakan: terkontrol dengan kriteria posisi dorsal recumbent 2. Posisi dorsal
1.RMerasa
: nyeri seperti
terjadi di daerah
ingin BAB abdomen, pingganghasil: recumbent membantu
2.dan perineum
Merasa tidak nyaman 1. Pasien dapat mengejan pasien meningkatkan
3.SKenceng-kenceng
: Skala nyeri tak terhingga
makin sering dan pasien maksimal 3. Latih pasien untuk mengejan rasa nyaman dan
Tmenyatakan
: nyeri terus ingin
menerus
mengejan 2. Bayi dapat segera lahir secara benar proses persalinan
4.DO:
Merasa sangat kesakitan 3. Kala 2 <1,5jam 4. Anjurkan pasien untuk 3. Teknik mengejan yang
1. 5.Muncul keringat
P : nyeri karenadiadanya
sekitar kontraksi
wajah pasien
uterus 4. Skala nyeri : 8 mengejan saat ada HIS atau benar dapat
2. Kepala janin sudah
dan distensi masuk PAP, vulva dan
perineum kontraksi menghemat energy ibu
anus membuka,
Q : nyeri perinium tampak kaku
kenceng-kenceng 5. Siapkan pertolongan 4. Memaksimalkan
3. Adanya lendir terjadi
R : nyeri bercampur
di darah
daerah abdomen, persalinan pengeluaran bayi
4. Pembukaan 10 perineum
pinggang dan 6. Siapkan pertolongan BBL
S : Skala nyeri tak terhingga 5. Persiapan yang baik
T : nyeri terus menerus memperlancar
DO: persalinan
1. Muncul keringat di sekitar wajah pasien 6. Pertolongan BBL
 2. Kepala janin sudah masuk PAP, vulva dan meneyelamatkan bayi
anus membuka, perinium tampak kaku
3. Adanya lendir bercampur darah
4. Pembukaan 10
5. Jam 11.55 WIB bayi Ny. F lahir
g. Catatan perkembangan kala II
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut 24 November 2020 24 November 2020
berhubungan Jam 11.45 WIB 11.50 WIB
dengan kontraksi 1. Memonitor DJJ dan HIS S : Pasien mengatakan sakit sekali
uterus yang kuat 1. Mengatur posisi pasien dengan posisi dorsal O : Posisi pasien dorsal recumbent, pasien bisa
dan distensi recumbent melaksanakan cara mengejan yang benar, pasien
perineum 2. Melatih pasien untuk mengejan secara benar saat dilakukan episiotomi, perawat dari perina sudah siap,
ada HIS A : Masalah nyeri akut teratasi
3. Mpepersiapkan pertolongan persalinan P : Observasi TTV 15 menit, 15 menit, 15 menit, 15 menit,
4. Menyiapkan pertolongan BBL ½ jam, ½ jam kemudian

h. Pengkajian Kala III

Hari, tanggal : Senin, 24 November 2020
Jam : 11.55 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan merasa masih kesakitan. Pasien terlihat masih kesakitan setelah proses kelahiran bayi. Keluar banyak keringat
di sekitar wajah pasien. Pasien menyatakan perutnya masih kenceng-kenceng dan mules.
2) Nyeri
 P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka episiotomi
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri pada daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul
i. Analisa data kala III
Hari, tanggal : Senin, 24 November 2020
Jam : 11.55 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan Nyeri akut Kontraksi
1. Merasa masih kesakitan uterus dan
2. Perutnya masih kenceng-kenceng luka
3. P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran episiotomi
bayi dan luka episiotomi
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 9
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Pasien terlihat masih kesakitan setelah proses kelahiran
bayi.
2. Terlihat keluar keringat di sekitar wajah pasien.
3. Uterus teraba keras, kontraksi kuat
4. Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II
 j. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala III
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1.10. Selasa, 24 November 2020 12. Selasa, 24 November 2020
14. Selasa, 24 November 2020 16. Selasa, 24 November
11. Jam 11.55 WIB 13. Jam 11.55 WIB 15. Jam 11.55 WIB 2014
Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat nyeri pasien,
17. Jam 11.55 WIB
uterus dan luka episiotomi,ditandai dengan: keperawatan selama kala 3, intensitas dan frekuensi 1. Mengetahui tingkat
DS : Pasien mengatakan nyeri pasien dapat 2. Lakukan tindakan yang nyeri pasien, intensitas
1. Merasa masih kesakitan terkontrol dengan kriteria membantu meredakan nyeri: dan frekuensi
2. Perutnya masih kenceng-kenceng hasil: nafas dalam 2. Nafas dalam
3. P : nyeri karena adanya luka akibat 1. Skala nyeri : 8 3. Lakukan masase pada mengurangi nyeri
proses kelahiran bayi dan luka episiotomi 2. Pasien mengatakan nyeri daerah uterus
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir dapat terkontrol
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir 3. Pasien dapat menahan 3. Merangsang kontraksi
S : Skala nyeri 9 nyeri sampai uterus
T : nyeri terus menerus mengeluarkan plasenta
DO:
1. Pasien terlihat masih kesakitan setelah
proses kelahiran bayi.
2. Terlihat keluar keringat di sekitar wajah
pasien.
3. Uterus teraba keras, kontraksi kuat
4. Terdapat luka episiotomi mediolateral
grade II
k. Catatan perkembangan kala III
 DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut 24 November 2020 24 November 2020
berhubungan 18. Jam 11.55 WIB 19. Jam 12.00 WIB
dengan kontraksi 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien, intensitas S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa, pasien mengatakan
uterus dan luka dan frekuensi lebih lega
episiotomi, 2. Melakukan tindakan yang membantu O : Pasien sudah bisa dan dapat menerapkan nafas dalam ketika
meredakan nyeri: nafas dalam sakit, pasien terlihat bisa menahan nyeri.
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Observasi keadaan umum

Risiko defisit 24 November 2020 24 November 2020

volume cairan 11.55 WIB 12.10 WIB
berhubungan 1. Memonitor kehilangan cairan (darah, S : Pasien mengatakan tidak mual dan tidak muntah,
dengan keringat) dan tanda-tanda vital, inspeksi O : TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/menit, RR : 23 x/menit, S: 37 oC,
Penurunan intake turgor kulit dan membrane mukosa plasenta keluar dengan utuh, wajah pasien penuh keringat, turgor
cairan dan terhadap kekeringan kulit elastis
pengeluaran 2. Mengobservasi keutuhan plasenta dan A : Masalah risiko defisit volume cairan teratasi
darah. membran amnion P:-
3. Memonitor keras lembutnya uterus setelah
lepasnya plasenta
4. Menganjurkan banyak minum selama
proses persalinan jika tidak ada mual dan
muntah
I. Pengkajian Kala IV
Hari, Tanggal : Senin, 24 November 2020
Jam : 12.20 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan masih merasa sakit di bagian jalan lahir. Wajah terlihat keluar keringat di wajah pasien. Pasien terlihat
kesakitan saat dilakukan penjahitan di daerah luka episiotomi. Pasien mengatakan merasa masih kesakitan di daerah luka jahitan
2) Nyeri :
P : nyeri terjadi karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka episiotomi
Q : nyeri terasa perih didaerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
1. Analisa Data Kala IV
Hari, tanggal : Senin, 24 November 2020
Jam : 12.20 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Nyeri akut Agen injuri
1. Pasien mengatakan merasa masih kesakitan di fisik : luka
daerah luka jahitan jahitan
2. Nyeri : episiotomi
P : nyeri karena adanya luka jahitan jalan lahir
bagian dalam
 Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
DO :
1. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan penjahitan
di daerah luka robekan jalan lahir bagian dalam
2. Pasien tampak berteriak-teriak kesakitan saat
dilakukan penjahitan di daerah genetalia pasien
3. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
4. TTV :
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
2. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala IV
PERENCANAAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Senin, 24 November 2020 Senin, 24 November 2020 Senin, 24 November 2020 Senin, 24 November
jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB 2014
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital jam 12.20 WIB
fisik: luka jahitan episiotomi ditandai dengan: tindakan keperawatan 1. Tanda-tanda vital
DS : selama kala IV, nyeri meningkat dapat
1. Pasien mengatakan merasa masih berkurang, dengan kriteria 2. Observasi nyeri secara menunjukkan tingkat
kesakitan di daerah luka jahitan hasil: komprehensif termasuk nyeri
 2. Nyeri : 1. Pasien mampu lokasi, karakteristik, durasi, 2. Tingkat nyeri yang
P :nyeri karena adanya luka jahitan jalan menerapkan teknik frekuensi, kualitas dan faktor teridentifikasi
lahir bagian dalam penurunan nyeri non presipitasi. menentukan tindakan
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk farmakologis (nafas 3. Implementasikan tindakan yang sesuai.
R :nyeri terjadi di daerah jalan lahir dalam) untuk kenyamanan fisik
S : Skala nyeri 8 2. Pasien melaporkan nyeri seperti menciptakan suasana 3. Lingkungan yang
T : nyeri terus menerus sudah terkontrol yang nyaman. nyaman
DO : 3. nyeri berkurang menjadi 4. Ajarkan pereda nyeri non meminimalkan
1. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan skala 7 farmakologis nafas dalam, stimulasi nyeri.
penjahitan di daerah luka robekan jalan 4. TTV normal relaksasi.
lahir bagian dalam RR: 16-20 x per menit 5. Ajarkan cara perubahan 4. Pereda nyeri non
2. pasien tampak berteriak kesakitan saat N: 60-100 x per menit posisi dan posisi yang farmakologis
dilakukan penjahitan di daerah genetalia TD:100-120/80-90 nyaman untuk mengurangi mengefektifkan kerja
pasien mmHg nyeri. obat
3. Keluar keringat di sekitar wajah pasien 5. Posisi yang tepat
5. TTV : dapat meminimalkan
TD : 100/70 mmHg terjadinya nyeri.
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
3. Catatan perkembangan kala IV
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut 24 November 2020 24 November 2020
berhubungan 20. Jam 13.45 WIB 21. Jam 13.50 WIB
dengan agen 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan nyeri berkurang,
injuri fisik 2. Mengobservasi nyeri secara O : TD : 110/80 mmHg, N: 90 x/menit, RR : 20x/menit, pasien nafas dalam,
komprehensif termasuk lokasi, posisi pasien supinasi
karakteristik, durasi, frekuensi, A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
kualitas dan faktor presipitasi. P : Observasi TTV setiap 4 jam
3. Menciptakan suasana yang nyaman.
4. Mengatur posisi nyaman dan aman
5. Menganjurkan nafas dalam
 BAB III
KESIMPULAN

Diagnosa keperawatan yang muncul selama dilakukan asuhan keperawatan

intrapartum kala I-IV pada Ny. NB :
1. Kala I
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Kala II
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus yang kuat dan distensi perineum
3. Kala III
a. Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi uterus dan luka episiotomi
4. Kala IV:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
Analisis ketercapaian dari tiap diagnosa keperawatan pada setiap kala adalah
sebagai berikut:
Pada umumnya, tujuan dari setiap diagnosa keperawatan dapat tercapai, faktor
pendorong dan penghambatnya adalah:
1. Faktor pendorong
a. Pasien yang kooperatif
b. Tidak terjadi komplikasi persalinan pada pasien
2. Faktor penghambat
a. Pasien primipara
b. Nyeri pada persalinan merupakan nyeri fisiologis yang sulit untuk dikontrol
 DAFTAR PUSTAKA

Dongoes, M.E., 2001. Rencana Keperawatan Maternal Bayi : Pedoman untuk Perencanaan
dan Dokumentasi Klien (terjemahan). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.

Jakarta: EGC

Prawirohardjo, Sarwono. 2001. Buku Acuan nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta: EGC

Rohani, Saswita, R. Marisah. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan. Jakarta:
Salemba Medika

Saifuddin, Abdul Bari. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo