LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANGAN LONTARA 1
RSUP. DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Medikal Bedah

Oleh:
NOVIYANTI IKE SYAFITRI
21.04.017

CI INSTITUSI CI LAHAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Gagal Ginjal Kronik (CRF) atau penyakit ginjal tahap akhir adalah gangguan
fungsi ginjal yang menahun bersifat progresif dan irreversibel. Dimana
kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan
cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain
dalam darah) ( KMB, Vol 2 hal 1448). Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom
klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun,
berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila laju filtrasi glomerular
kurang dari 50 mL/min. (Suyono, et al, 2017). Gagal ginjal kronis merupakan
gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh
gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit
sehingga terjadi uremia. (Smeltzer & Bare, 2017). CKD (Chronic Kidney Disease)
atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami
penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana
kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan
elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2017).

B. ETIOLOGI

a. Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis

b. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis

maligna, stenosis arteria renalis

c. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis

nodosa, sklerosis sistemik progresif

d. Gangguan congenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis

tubulus ginjal

e. Penyakit metabolik misalnya DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis

f. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal

g. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis
netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur

h. Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

C. PATOFISIOLOGI

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus)
diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh
hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi
walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini
memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan
yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis
osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak
bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya
gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan
ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal
yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. (
Barbara C Long, 2018, 368)
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan
ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem
tubuh. Semakin banyak timbuna produk sampah maka gejala akan semakin berat.
Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2016 : 1448).
D. KLASIFIKASI
Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :
- Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum normal
dan penderita asimptomatik.
- Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak, Blood
Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat.
- Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.

K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat

penurunan LFG :
- Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG
yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2
- Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89
mL/menit/1,73 m2
- Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2
- Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-
29mL/menit/1,73m2
- Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal
 terminal.
E. MANIFESTASI KLINIS
a. Hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-
angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki, tangan, sakrum), edema
periorbital, Friction rub perikardial, pembesaran vena leher.
b. Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis, kuku
tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
c. Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul

d. Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia,

mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal
e. Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai,
panas pada telapak kaki, perubahan perilaku
f. Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop

g. Amenore dan atrofi testikuler

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu

pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara
lain :
1. Pemeriksaan lab.darah

- Hematologi

- Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit

- RFT ( renal fungsi test ) ureum dan

kreatinin
- LFT (liver fungsi test )

- Elektrolit

Klorida, kalium, kalsium

- Koagulasi studi PTT,

PTTK
- BGA
 2. Urine

- urine rutin

- urin khusus : benda keton, analisa kristal batu

3. Pemeriksaan kardiovaskuler

- ECG

- ECO

4. Radidiagnostik

- USG abdominal

- CT scan abdominal

- BNO/IVP, FPA

- Renogram

- RPG ( retio pielografi )

G. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
1) Terapi farmakologi
a. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya.

b. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid condition).

c. Memperlambat perburukkan fungsi ginjal.

d. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular.

e. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi.

f. Terapi pengganti ginjal berupa dialysis atau transplantasi ginjal.

2) Terapi non farmakologi

Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :

a. Konservatif
 - Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin

- Observasi balance cairan

- Observasi adanya odema

- Batasi cairan yang masuk

b. Dialysis

- Peritoneal dialysis

Biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.

Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut
adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )

- Hemodialisis

Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan

menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah
femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :
- AV fistule : menggabungkan vena dan arteri

- Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )

c. Operasi

- Pengambilan batu

- Transplantasi ginjal
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

CHORIC KIDNEY DISEASE (CKD)

A. Pengkajian

1. Keluhan Umum

Keluhan yang dirasakan pasien pada saat dilakukan pengkajian.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit. Pada
pasien CHORIC KIDNEY DISEASE (CKD) tanyakan adakah pengaruh sikap atau
perubahan sikap terhadap munculnya CHORIC KIDNEY DISEASE (CKD), posisi
mana yang dapat memicu CHORIC KIDNEY DISEASE (CKD).
3. Riwayat kesehatan yang lalu

Adakah riwayat pembedahan, penyakit infeksi dan inflamasi dan penyakit tumor
ginjal lainnya. Adakah riwayat hipertensi.
4. Riwayat kesehatan keluarga

Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga lain atau
riwayat penyakit lain baik

5. Aktifitas dan Istirahat

Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur. Kelemahan otot dan tonus,
penurunan ROM
6. Sirkulasi
Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada. Peningkatan JVP,
tachycardia, hipotensi orthostatic, friction rub
7. Integritas Ego
Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada kekuatan. Menolak, cemas, takut,
marah, irritable
8. Eliminasi
 Penurunan frekuensi urin, oliguri, anuri, perubahan warna urin, urin pekat warna
merah/coklat, berawan, diare, konstipasi, abdomen kembung
9. Makanan/Cairan
Peningkatan BB karena edema, penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, mual,
muntah, rasa logam pada mulut, asites, Penurunan otot, penurunan lemak
subkutan
10. Neurosensori
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan, gangguan
status mental, penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi,
kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, koma.
11. Nyeri/Kenyamanan
Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, distraksi, gelisah
12. Pernafasan
Pernafasan Kussmaul (cepat dan dangkal), Paroksismal Nokturnal Dyspnea (+).
Batuk produkrif dengan frotty sputum bila terjadi edema pulmonal
13. Keamanan
Kulit gatal, infeksi berulang, pruritus, demam (sepsis dan dehidrasi), petekie,
ekimosis, fraktur tulang, deposit fosfat kalsieum pada kulit, ROM terbatas
14. Seksualitas
Penurunan libido, amenore, infertilitas
15. Interaksi Sosial
Tidak mampu bekerja, tidak mampu menjalankan peran seperti biasanya

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin terjadi Menurut SDKI :
1. Penurunan curah jantung (D0008)
Definisi : Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.
Faktor yang berhubungan dengan :
- Perubahan irama jantung
- Oerubahan frekuensi jantung
- Perubahan kontraktilitas
- Perubahan preload
 - Perubahan afterload

2. Deficit nutrisi (D0019)

Definisi : Asupan nutrisi tidak untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Faktor yang berhubungan dengan :
- Ketidakmampuan menelan makanan
- Ketidakmampuan mencerna makanan
- Ketidakmampuan mengabssobsi nutrient
- Peningkatan kebutuhan metabolisme
- Faktor ekonomi (mis. Financial tidak mencukupi)
- Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan)
3. Intoleransi aktivitas (D0056)
Definisi : Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Faktor berhubungan dengan :
- Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
- Tirah baring
- Kelemahan
- Imobilitas
- Gaya hidup monohon
4. Hipervolemia (D0022)
Definisi : Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau
intraseluler.
Faktor yang berhubungan dengan :
- Gangguan mekanisme regulasi
- Kelebihan asupan cairan
- Kelebihan asupan nutrium
- Gangguan aliran balik vena
- Efek agen farmakologi (mis, kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide,
vincristine, tryptilinescarbazeoine)
5. Keletihan (D0057)
 Definisi : Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan
istirahat
Faktor yang berhubungan dengan :
- Gangguan tidur
- Gaya hidup monohon
- Kondisi fisiologis (mis, penyakit kronis, penyakit terminal, anemia,
malnutrisi, kehamilan)
- Program perawatan/pengobatan jangka panjang
- Peristiwa hidup negative
- Stress berlebihan
- Depresi
6. Perfusi perifer tidak efektif
Defisini : Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu
metabolism tubuh.
Faktor yang berhubungan dengan :
- Hiperglikemia
- Penurunan konsentrasi hemoglobin
- Peningkatan tekanan darah
- Kekurangan volume cairan
- Penurunan aliran darah dan/atau vena
- Kurang terpapar informasi tentang pemberta (mis, merokok, gaya hidup
monohon, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
- Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis, diabetes mellitus,
hiperlipidemia)
- Kurang aktivitas fisik
7. Resiko perfusi renal tidak efektif
Definisi : Beresiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke ginjal
Faktor yang berhubungan dengan :
- Kerurangan volume cairan
- Embolisme vaskuler
- Vaskulitis
 - Hipertensi
- Disfungsi ginjal
- Hiperglikemia
- Keganasan
- Pembedahan jantung
- Bypass kardiopulmonal
- Hipoksemia
- Hipoksia
- Asidosis metabolik
- Trauma
- Sindrom respon inflamasi sistemik
- Lanjut usia
- Merokok
- Penyalagunaan zat

8. Pola nafas tidak efektif

Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat

( D.0005)

Faktor yang berhubungan dengan :

- Depresi pusat pernafasan

- Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)

- Defomitas dinding dada

- Defomitas tulang dada

- Gangguan neuromuscular

- Gangguan neurologis (mis. Elektroensefalogram [EGG] positif, cedera

kepala, gangguan kejang)

- Imaturitas neurologis

- Penurunan energy

- Obesitas
 - Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru

- Sindrom hipoventilasi

- Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)

- Cedera pada medulla spinalis

- Efek agen farmakologis

- Kecemasan
9. Nyeri akut (D.0077)

Definisi : Pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan

jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Faktor yang berhubungan dengan :

- Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi,iskemia,neoplasma)

- Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)

- Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat

berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan )
10. Gangguan pola tidur (D.0055)

Definisi : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal.

Faktor yang berhubungan dengan :

- Hambatan Lingkungan (mis. Kelembapan lingkungan sekitar, suhu

lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal
pemantauan/pemeriksaan/tindakan)

- Kurang kontrol tidur

- Kurang privasi

- Restrain fisik

- Ketiadaan teman tidur

- Tidak familiar dengan peralatan tidur

C. Intervensi Keperawatan
Rencana keperawatan menurut SIKI :
1. Penurunan curah jantung
Perawatan jantung : Mengidentifikasi, merawat, dan membatasi komplikasi akibat
ketidakseimbangan antara suplai dan konsumsi oksigen miokard. (I.02075)
Observasi :
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dispnea,
kelelahan, edema, ortpnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
- Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi
peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi,
ronkhi basah,oliguria, batuk, kulit pucat)
- Monitor tekanan darah 9termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor berat badan setia hari pada waktu yang sama
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi
yang mengurangi nyeri)
- Monitor EKG 12 sandapan
- Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
- Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Elektrolit, enzim jantung, BNP,
NTpro-BNP)
- Monitor fungsi alat pacu jantung
- Periksa tekanan dara dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah beraktifitas
- Periksa tekanan arah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat (mis. Beta
blocker, ACE inhibitor, calcium channel blokre, digoksin)
Teraupetik :
- Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan kafein, natrium,
kolestrol, dan makanan tinggi lemak)
- Gunakan stocking elastic atau pneumatic intermiten, sesuai indikasi
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk medifikasi gaya hidup sehat
 - Berikan terapi relaksasi untuk menngurangi stress, jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Edukasi :
- Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung
2. Defisit nutrisi
Manajemen nutrisi : Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang
seimbang. (I.03119)
Observasi
- Identisikasi status nutrisi
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifiksi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Teraupetik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan
- Fasilitasi menentukan pedoman diet
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 - Berikan suplemen makanan
- Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi

Edukasi
- Anjurkan osisi duduk jika mampu
- Ajarkan diet yang programkan

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri
antiematik)

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jeni nutrien
yang dibutuhkan.
3. Intoleransi aktivitas
Manajemen energy : Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energy untuk
mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan.
(I.05178)
Observasi :
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibat
kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi ketidaknyamanan selama melakukan
aktifitas
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara,
kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menengkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
 - Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
- Anjurkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
4. Hipervolemi
Manajemen hipervolemia : Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan volume
cairan intravaskuler dan ekstraseluler serta mencegah terjadinya komplikasi.
(I.03114)
Observasi :
- Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis, ortopnea, dispnea, edema,
JVP/CVP meningkat, reflex hepatojugular positif, suara nafas tambahan)
- Identifikasi penyebab hipervolemia
- Monitor status hemodinamik (mis, frekuensi jantung, tekanan darah, MAP,
CVP, PAP, PCWP, CO, CI) jika tersedia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar natrium, BUN, hematokrit,
berat jenis urine)
- Monitor tanda peningkatan onkotik plasma (mis, kadar protein dan albumin
meningkat)
- Monitor kecepatan infuse secara ketat
- Monitor efek samping diuretic (mis, hipotensi ortottostatik, hipovolemi,
hipokalemi, hiponatremal)
Terapeutik :
- Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-40o
Edukasi :
- Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5 Ml/kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari
 - Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran urin
- Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian diuretic
- Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
- Kolaborasi pemberian continous renal replacement therapy (CRRT) jika
perlu
5. Keletihan
Edukasi aktivitas/istrahat : Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istrahat.
(I.12362)
Observasi :
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik :
- Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istrahat
- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi :
- Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahrga secara rutin
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain, atau aktivitas
lainnya
- Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istrahat
- Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istrahat (mis, kelelahan, sesak
napas saat braktivitas)
- Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan.

6. Perfusi perifer tifak efektif

Perawatan sirkulasi : Mengidentifikasi dan merawat area local dengan
keterbatasan sirkulasi perifer. (I.02079)
Observasi :
- Periksa sirkulasi perifer (mis, nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna,
suhu, ankie-brachial index)
 - Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis, diabetes, merokok, orang
tua, hipertensi, dan kadar kolestrol tinggi)
- Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas)
Terapeutik :
- Hindari pemasangan infuse atau pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
- Hindrai pengukuran tekanan darah pada ektremitas dengan keterbatasan
perfusi
- Hindrai penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera
- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku
- Lakukan hidrasi
Edukasi :
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan olahraga rutin
- Anjurkan mngecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
- Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan
penurunan kolestrol, jika perlu
- Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
- Anjurkan pengguaan obat penyakit beta
- Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis, melembabkan kulit
kering pada kaki)
- Anjurkan program rehabilitasi vascular
- Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi 9mis, rendah lemak
jenuh, minyak ikan omega 3)
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis, rasa sakit
yang tidak hilang saat istrahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
7. Resiko perfusi renal tidak efektif
Pencegahan syok : Mengidentifikasi dan menurunkan resiko terjadinya
ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrient untuk mencukupi
kebutuhan jaringan. (I.02068)
 Observasi :
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas,
TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, dan CRT)
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa riwayat alergi
Terapeutik ;
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Pasang jalur IV, jika perlu
- Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin, jika perlu
- Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi :
- Jelaskan penyebab/faktor resiko syok
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari allergen
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
- Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiimplamasi, jika perlu
8. Pola napas tidak efektif
Manajemen jalan napas : mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas.
(I.01011)
Observasi :
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
- Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma)
 Terapeutik :
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift jaw-thrust
jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan pengisapan lender kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum pengisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan porsep McGill
- Verikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

9. Nyeri akut
Manajemen nyeri : Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau
emosial yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan. (I.08238)
Observasi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi semua faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgenik
Terapeutik
 - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis, TENS,
hipnos, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
- Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgenik secara tepat
- Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

10. Gangguan pola tidur

Dukungan Tidur : Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur. (I.09265)
Observasi :
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikoligis)
- Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis, kopi, teh,
alcohol, makanan mendekati waktu tidur, minum banyak air sebelum tidur)
- Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik
- Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan suhu, matras dan tempat
tidur)
- Batasi waktu tidur siang, jika perlu
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
 - Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan
posisi, terapi akupsur)
- Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang siklus
tidur-terjaga
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
- Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur
REM
- Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur (mis.
Psikologis, gaya hidup, sering berubah shift bekerja)
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologi lainnya

D. Evaluasi Keperawatan
Perencaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan
antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan
tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien
dala kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan
yang telah dirumuskan sebelumnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.

Jakarta : EGC

Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman

Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta :
EGC

Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan

Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan

Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-
proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2017). Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC

Suyono, Slamet. (2017). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.:
Balai Penerbit FKUI