MODEL INISIASI / MODEL DASAR

RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI JA

Instansi : Periode Penilaian :

Dinas Kesehaatn Kota Padang Panjang 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama A Nama B

NIP 19… NIP 19..

Pangkat/Gol Ruang Pengatur (II/c) Pangkat/Gol Ruang Penata Muda TK. I (III/d)

Jabatan Bidan… Jabatan Kepala Puskesmas

Unit Kerja Puskesmas … Puskesmas…

Unit Kerja
TARGET Satuan
NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min Max / Single
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas Jumlah persiapan pelayanan - #REF! Kegiatan

1 Penurunan Angka Kematian Ibu, Terlaksananya persiapan Kualitas Persiapan pelayanan sesuai standar - 100 Persen
Bayi dan Balita pelayanan kebidanan
Waktu Waktu yang dipakai dalam persiapan pelayanan - 15 Menit

Kuantitas Jumlah pasien yang dianamnesa - #REF! Kegiatan

Terlaksananya anamnesa
2 klien/pasien pada kasus Kualitas Anamnesa sesuai standar - 100 Persen
fisiologis tanpa masalah
Waktu Waktu yang dipakai dalam setiap anamnesa - 5 Menit

Kuantitas Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan fisik - #REF! Kegiatan

Terlaksananya pemeriksaan
fisik klien klien/pasien pada
3 kasus fisiologis tanpa Kualitas Pemeriksaan fisik sesuai standar - 100 Persen
masalah
Waktu Waktu yang dipakai dalam pemeriksaan - 10 Menit

Kuantitas Jumlah pasien yang didiagnosa - #REF! Kegiatan

Terdiagnosa kebidanan
sesuai dengan hasil
4 Kualitas Diagnosa kebidanan sesuai standar - 100 Persen
pengkajian pada kasus
fisiologis tanpa masalah
Waktu Waktu yang dipakai dalam diagnosa - 5 Menit

Kuantitas Jumlah pasien yang dikolaborasi - #REF! Kegiatan

Terlaksananya kolaborasi
dengan tim kesehatan lain
5 Kualitas Kolaborasi sesuai standar - 100 Persen
pada kasus fisiologis tanpa
masalah
Waktu Waktu yang dipakai dalam kolaborasi - 5 Menit

Kuantitas Jumlah rencana operasional - #REF! Kegiatan

Tersusunnya rencana
operasional asuhan
6 Kualitas Persentase kegiatan rencana operasional - 100 Persen
kebidanan pada kasus
fisiologis tanpa masalah
Waktu Rencana operasional sesuai standar - 5 Menit

Jumlah persiapan pelayanan asuhan kebidanan

Kuantitas - #REF! Kegiatan
pada pasien
Terlaksananya persiapan
pelayanan asuhan
7 kebidanan pada klien/ Kualitas Persiapan pelayanan asuhan kebidanan sesuai - 100 Persen
standar
pasien dengan kasus
fisiologis tanpa masalah
Waktu Waktu yang dipakai dalam persiapan pelayanan - 5 Menit

Kuantitas Jumlah persiapan alat dan obat - #REF! Kegiatan

Terlaksananya persiapan
8 alat dan obat pada kasus Kualitas Persiapan alat dan obat sesuai standar - 100 Persen
fisiologis tanpa masalah
Waktu Waktu yang dipakai dalam persiapan alat dan obat - 5 Menit

Kuantitas Jumlah pasien yang diberi KIE - #REF! Kegiatan

Terlaksananya KIE klien/
9 Kualitas KIE sesuai standar - 100 Persen
pasien secara individu
Waktu Waktu yang dipakai dalam KIE - 5 Menit

Kuantitas Jumlah pasien yang dirujuk - #REF! Rujukan

Terlaksananya rujukan klien/
10 Kualitas Rujukan sesuai standar - 100 Persen
pasien pada kasus fisioligis
Waktu Waktu yang dipakai dalam KIE - 5 Menit

Kuantitas Jumlah evaluasi asuhan kebidanan - #REF! Laporan

Terlaksananya evaluasi
asuhan kebidanan klien/
11 Kualitas Evaluasi asuhan kebidanan sesuai standar - 100 Persen
pasien pada kasus fisiologis
tanpa masalah
Waktu Waktu yang dipakai dalam setiap rujukan - 5 Menit

Kuantitas Jumlah dokumentasi pada asuhan kebidanan - #REF! Laporan

Terlaksananya dokumentasi
12 pada asuhan kebidanan
pada kasus fisiologis tanpa Kualitas Dokumentasi sesuai standar - 100 Persen
masalah
Waktu Waktu yang dipakai dalam dokuemntasi - 5 Menit

Kuantitas Jumlah pembuatan kantong persalinan - #REF! Laporan

13 Terlaksananya pembuatan Kualitas Pembuatan kantong persalinan sesuai standar - 100 Persen
kantong persalinan
Waktu yang dipakai dalam setiap pembuatan
Waktu - 5 Menit
kantong persalinan

Kuantitas Jumlah asuhan kebidanan pada individu - #REF! Kegiatan

Terlaksanya asuhan
14 kebidanan pada individu di Kualitas Asuhan kebidanan pada individu sesuai standar - 100 Persen
keluarga
Waktu Waktu yang dipakai dalam asuhan kebidanan - 5 Menit

Kuantitas Jumlah pelaksanaaan dan pencatatan deteksi dini - #REF! Laporan

Terlaksananya dan
15 tercatatnya deteksi dini Kualitas Deteksi dini resiko kebidanan sesuai standar - 100 Persen
resiko kebidanan

Waktu Waktu yang dipakai dalam setiap deteksi dini - 5 Menit

Padang Panjang, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja Pegawai yang dinilai
 B A
NIP. 19.. NIP. 19…
 PENILAIAN SKP JA/JF
Pemerintah Kabupaten Agam

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : 0 Nama :

NIP : NIP :

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur (II/c) Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda TK. I (III/d)

Jabatan : Bidan… Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit Kerja : Puskesmas … Unit Kerja : Puskesmas…

TARGET CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI KATEGORI CAPAIAN Cascasding Nilai Nilai Atasan
MIN MAX / IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot Tertimbang Langsung
Single Rate
(KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A. KINERJA UTAMA

KUANTITAS Jumlah persiapan pelayanan - #REF! 145 Normal #REF! #REF!

Penurunan Angka Kematian Ibu, Bayi Terlaksananya persiapan

1 KUALITAS Persiapan pelayanan sesuai standar - 100 100 Khusus 100% Baik Baik 100 Direct 100.0 120.0
dan Balita pelayanan kebidanan

Waktu yang dipakai dalam persiapan

WAKTU - 15 15 Normal 100% Baik
pelayanan

KUANTITAS Jumlah pasien yang dianamnesa - #REF! 290 Normal #REF! #REF!

Terlaksananya anamnesa
2 klien/pasien pada kasus fisiologis KUALITAS Anamnesa sesuai standar - 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
tanpa masalah

Waktu yang dipakai dalam setiap

WAKTU - 5 5 Normal 100% Baik
anamnesa

Jumlah pasien yang dilakukan

KUANTITAS - #REF! 290 Normal #REF! #REF!
pemeriksaan fisik
Terlaksananya pemeriksaan fisik
3 klien klien/pasien pada kasus KUALITAS Pemeriksaan fisik sesuai standar - 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
fisiologis tanpa masalah

WAKTU Waktu yang dipakai dalam pemeriksaan - 10 10 Normal 100% Baik

KUANTITAS Jumlah pasien yang didiagnosa - #REF! 290 Normal #REF! #REF!

Terdiagnosa kebidanan sesuai

4 dengan hasil pengkajian pada KUALITAS Diagnosa kebidanan sesuai standar - 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
kasus fisiologis tanpa masalah

WAKTU Waktu yang dipakai dalam diagnosa - 5 5 Normal 100% Baik

KUANTITAS Jumlah pasien yang dikolaborasi - #REF! 30 Normal #REF! #REF!

Terlaksananya kolaborasi
5 dengan tim kesehatan lain pada KUALITAS Kolaborasi sesuai standar - 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
kasus fisiologis tanpa masalah

WAKTU Waktu yang dipakai dalam kolaborasi - 5 5 Normal 100% Baik

 KUANTITAS Jumlah rencana operasional - #REF! 290 Normal #REF! #REF!

Tersusunnya rencana
operasional asuhan kebidanan
6 KUALITAS Persentase kegiatan rencana operasional - 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
pada kasus fisiologis tanpa
masalah
WAKTU Rencana operasional sesuai standar - 5 5 Normal 100% Baik

Jumlah persiapan pelayanan asuhan

KUANTITAS - #REF! 290 Normal #REF! #REF!
kebidanan pada pasien
Terlaksananya persiapan
pelayanan asuhan kebidanan Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
7 KUALITAS - 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
pada klien/ pasien dengan kasus sesuai standar
fisiologis tanpa masalah
Waktu yang dipakai dalam persiapan
WAKTU - 5 5 Normal 100% Baik
pelayanan

KUANTITAS Jumlah persiapan alat dan obat - #REF! 290 Normal #REF! #REF!

Terlaksananya persiapan alat

8 dan obat pada kasus fisiologis KUALITAS Persiapan alat dan obat sesuai standar - 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
tanpa masalah
Waktu yang dipakai dalam persiapan alat
WAKTU - 5 5 Normal 100% Baik
dan obat

KUANTITAS Jumlah pasien yang diberi KIE - #REF! 290 Normal #REF! #REF!

Terlaksananya KIE klien/ pasien

9 KUALITAS KIE sesuai standar - 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
secara individu

WAKTU Waktu yang dipakai dalam KIE - 5 5 Normal 100% Baik

KUANTITAS Jumlah pasien yang dirujuk - #REF! 30 Normal #REF! #REF!

Terlaksananya rujukan klien/

10 KUALITAS Rujukan sesuai standar - 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
pasien pada kasus fisioligis

WAKTU Waktu yang dipakai dalam KIE - 5 5 Normal 100% Baik

KUANTITAS Jumlah evaluasi asuhan kebidanan - #REF! 30 Normal #REF! #REF!

Terlaksananya evaluasi asuhan

Evaluasi asuhan kebidanan sesuai
11 kebidanan klien/ pasien pada KUALITAS - 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
standar
kasus fisiologis tanpa masalah

WAKTU Waktu yang dipakai dalam setiap rujukan - 5 5 Normal 100% Baik

Jumlah dokumentasi pada asuhan

KUANTITAS - #REF! 290 Normal #REF! #REF!
kebidanan

Terlaksananya dokumentasi
12 pada asuhan kebidanan pada KUALITAS Dokumentasi sesuai standar - 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
kasus fisiologis tanpa masalah

WAKTU Waktu yang dipakai dalam dokuemntasi - 5 5 Normal 100% Baik

Nilai Kinerja Utama 100.0

KUANTITAS AK - 1 0 Normal 0% Sangat Kurang
1a a1 b1 KUALITAS AL - 2 0 Normal 0% Sangat Kurang Baik 100 2 1.6
1a a1 b1 Baik 100 2
WAKTU AM - 3 0 Normal 0% Sangat Kurang
KUANTITAS AN - 4 0 Normal 0% Sangat Kurang
1b a2 b2 KUALITAS AO - 5 0 Normal 0% Sangat Kurang Baik 100 3 2.4
WAKTU AP - 6 0 Normal 0% Sangat Kurang
KUANTITAS AQ - 7 0 Normal 0% Sangat Kurang
1c a3 b3 KUALITAS AR - 8 0 Normal 0% Sangat Kurang Baik 100 2 1.6
WAKTU AS - 9 0 Normal 0% Sangat Kurang

Nilai Kinerja Tambahan 5.60

Nilai SKP 100.0

Pejabat Penilai Kinerja

-
NIP.
Menghitung Capaian IKI Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja Bobot Nilai Tertimbang

Tabel Kategori Capaian IKI

Perhitungan Nilai Terimbang

Tabel Bobot Nilai Kinerja Tambahan

Pejabat Penilai
 TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Bobot X Nilai
No. RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian Kategori Nilai Bobot Atasan
Atasan

1 AB A Cukup 80.0 10.0 8.0 sangat baik 120 20

2 B B Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0 Baik 100 20

3 C C Baik 100.0 20.0 20.0 Cukup 80 10

4 D D Sangat Baik 120.0 20.0 24.0 Kurang 60 5

5 E E Sangat Baik 96.0 20.0 19.2 Sangat Kurang 25 1

6 F F Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

7 G G Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

8 H H Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

9 I I Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

10 J J Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

11 K K Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

12 L L Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

13 M M Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 88.90 x 60% 53.34 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 83 (Baik)
3. Komitmen 88 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)
6. Kepemimpinan Tanggal, ____

7. Jumlah 417 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

8. Nilai rata – rata 83.40 (Baik) ATAS KEBERATAN

9. Nilai Perilaku Kerja 83.40 x 40% 33.36

86.70
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
KONVERSI NILAI 104.521

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tanggal, ………………….

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100.000 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik) PENILAI ATAS KEBERATAN

2. Inisiatif Kerja 90 (Baik)
3. Komitmen 90 (Baik)
4. Kerjasama 90 (Baik)
b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan
6. Jumlah 360
7. Nilai rata – rata 90.00 (Baik)
8. Nilai Perilaku Kerja 90.00 x 30% 27.00
97.00
IDE BARU
97.00
NILAI KINERJA PNS
Baik
100.761 Tanggal, ………………….
NILAI INTEGRASI
(Baik)
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

JANGKA WAKTU PENILAIAN
DIREKTORAT PENGOLAHAN DATA DAN INFORMASI
KEPEGAWAIAN BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a A

b.      N I P 19…
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur (II/c)

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan…

e.      Unit Organisasi Puskesmas …

B
NIP. 19.. 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a B
10. DITERIMA TANGGAL, 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19..

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK. I (III/d)

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

A
NIP. 19… e.      Unit Organisasi Puskesmas…

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 31 DESEMBER 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Hendri

b.      N I P 19…

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

Hendri
NIP. 19… d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan kabupaten Agam