Nama : Nayla
Tempat/Tanggal Lahir : Sungai Parit, 19 November 2006
Alamat : Sungai parit RT.01 Jalan.Manunggal
NIK : 6409015911060005
NPSN : 30407279
NISN : 0064435666
No. Telepon : 081250177652
Menyatakan bahwa saya saat ini tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga
pemerintah maupun swasta baik di pusat maupun di daerah.
Apabila surat pernyataan ini tidah benar maka saya bersedia menerima sangsi sesuai
ketentuan yg berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang membuat
pernyataan,
KALTIMTUNTAS.ID
materai 6rb
Nayla