1

Laporan Kasus
Profesi Maternitas
Nama Mahasiswa :
Iik Fajriyah
5021031042

GINEKOLOGI

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(……………………….
(…………………… .…...
…………………… ………………………
………) ….)

UNIVERSITAS FALETEHAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KEPERAWATAN MATERNITAS
2
 3

PENGKAJIAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama Mahasiswa: Iik Fajriyah Tanggal Pengkajian : 30 november 2021

NIM : 5021031042 Ruangan / RS : Poli Kandungan

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Ny. R Initial Suami : Tn. A
2. Usia : 35 Tahun Usia : 41 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Guru Honorer Pekerjaan : Kepala Desa
5. Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Terakhir: S1

1) Keluhan Utama
Ibu mengatakan mengalami haid yang tidak berhenti, haid dimulai pada tanggal 20
november- sekarang. Pada tanggal 28 oktober ibu mengatakan telat haid. Hasil USG
terdapat kista.

2) Riwayat Ginekologi
Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya

3) Riwayat Kesehatan klien dan keluarga

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit penyerta seperti darah tinggi,
gula, jantung dll. Keluarga klien juga tidak ada yg mempunyai penyakit turunan, di
keluarga klien juga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit kista.

4) Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 80,5 Kg/ 170cm
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 88x/menit Suhu : 36,5oC
Pernafasan : 20 x/menit

Kepala Leher
 4

Kepala : warna rambut merata, nyeri tekan(-), lesi (-), bersih

Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, nyeri tekan(-)
Hidung : simetris, pernafasan cuping hidung(-), sekret(-)
Mulut : mukosa kering, tidak pucat, bersih
Telinga : simetris, nyeri tekan(-), pendengaran baik.
Leher : peningkatan JVP(-), pembesaran tiroid (-)
Masalah Khusus : -
Dada
Jantung : suara jantung S1 dan S2 reguler, suara tambahan (-)
Paru : retraksi dada(-), suara paru sonor, perkusi vesikuler
Payudara : simetris, pembengkakan(-), nyeri tekan(-)
Masalah Khusus :-
Abdomen
Asites (-), nyeri tekan (-).
Masalah khusus : -

Perineum dan Genital

Masalah khusus : -
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : edema : tidak
Ekstremitas bawah :
Edema : tidak, lokasi : -
Varises : tidak lokasi :-
Tanda human : -
Masalah khusus: -
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK: normal, nyeri (-)
BAK saat ini: normal nyeri :tidak
BAB : Kebiasaan BAB: normal
BAB saat ini: sehari 1 kali Konstipasi : tidak
Masalah khusus : -

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur , lama: 5 Jam, frekuensi: -
 5

Pola tidur saat ini: tidur keganggu karna tidak nyaman

Keluhan ketidaknyamanan : ya, lokasi: bagian uterus
Sifat: haid terus menerus intensitas: sering
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : baik
Latihan / senam : -
Masalah khusus : -
Nutrisi dan cairan
Asupan Nutrisi : baik Nafsu makan : baik
Asupan cairan : sehari 7-8 gelas air putih Cukup
Masalah khusus : -
Keadaan mental
Keadaan psikologis : klien mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini
Masalah Khusus :-
Obat – obatan
-
Hasil pemeriksaan penunjang
Hasil USG terdapat miom

5) Rangkuman Hasil Pengkajian

Ibu mengatakan mengalami haid yang tidak berhenti, haid dimulai pada tanggal 20
november- sekarang. Pada tanggal 28 oktober ibu mengatakan telat haid. Hasil USG
terdapat kista. Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit penyerta seperti
darah tinggi, gula, jantung dll. Keluarga klien juga tidak ada yg mempunyai penyakit
turunan, di keluarga klien juga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit kista.
Kliem merasa tidak nyaman dengan konidisinya saat ini, istirahat klien terganggu
karena merasa tidak nyaman.

Masalah Keperawatan
Resiko ketidakseimbangan cairan b.d perdarahan
Ansietas b.d kurang terpapar informasi.
 6

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

0 1 2 3
DS: Mioma uteri Resiko ketidakseimbangan
 Ibu mengatakan mengalami haid yang tidak berhenti, cairan b.d perdarahan
Meluasnya permukaan endometrium
haid dimulai pada tanggal 20 november- sekarang.
DO: Terjadi penyempitan serviks
- Hasil USG terdapat miom
Dinding uterus menipis

Mioma tidak bisa berkontraksi maksimal

Pendarahan abnormal

Manorahagi

Resiko ketidakseimbangan cairan

Kurang informasi mengenai penyakit Ansietas b.d kurang

terpapar informasi.
Kurang pengetahuan

cemas
 7

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakseimbangan cairan b.d perdarahan
2. Ansietas b.d kurang terpapar informasi.

PRIORITAS MASALAH
1. Resiko ketidakseimbangan cairan b.d perdarahan
 8

RENCANA KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Aktivitas
1 2 3 4 5
Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan perdarahan Observasi
cairan b.d perdarahan d.d keperawatan selama 3×24jam  Monitor tanda dan gejala perdarahan
diharapkan keseimbangan cairan  Monitor nilai hematokrit/hemaglobin
DS:
meningkat dengan kriteria hasil: sedbelum dan sesudah kehilangan
 Ibu mengatakan  Asupan cairan meningkat darah
mengalami haid yang  Kelembapab membran mukosa Terapeutik
meningkat  Pertahankan bedrest selama
tidak berhenti, haid
 Membran mukosa membaik perdarahan
dimulai pada tanggal Edukasi
20 november-  Anjarkan tanda dan gejala perdarahan
sekarang.  Anjurksn meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K
DO:
- Hasil USG terdapat miom

Ansietas b.d kurang Setelah dilakukan tindakan Reduksi ansietas Observasi

terpapar informasi d.d keperawatan selama 2×24jam  Monitor tanda-tanda cemas (verbal
diharapkan tingkat ansietas menurun dan nonverbal)
DS :
dengan kriteria hasil: Terapeutik
 9

- Ibu mengatakan cemas  Verbalisasi kebingungan menurun  Dengarkan dengan penuh perhatian
dengan kondisi penyakitnya  Verbalisasi khawatir akibat  Motivasi mengidentifikasi situasi
kondisinyang dihadapi menurun yang memicu kecemasan
saat ini
 Perilaku gelisah menurun Edukasi
- klien mengatakan sulit  Pola tidur membaik  Informasikan secara faktual mengai
tidur karena tidak nyaman diagnosis, pengobatan, dan
DO : prognosis
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
- klien terlihat cemas
yang mungkin dialami.
 10

TABEL IMPLENTASI

Nama Pasien : Ny. R DiagnosaMedis :

No RekamMedis : Ruang : Poli kandungan

Tanggal Implementasi Paraf

Jam
30 November 2021 Iik
 memonitor tanda dan gejala perdarahan
 memonitor nilai hematokrit/hemaglobin sedbelum dan sesudah kehilangan darah
 mempertahankan bedrest selama perdarahan
 menganjarkan tanda dan gejala perdarahan
 menganjurksn meningkatkan asupan makanan dan vitamin K

30 November 2021  memonitor tanda-tanda cemas (verbal dan nonverbal) Iik

 mendengarkan dengan penuh perhatian
 memotivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
 menginformasikan secara faktual mengai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
 menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami.
 11

TABEL EVALUASI

Nama Pasien : Ny.R Diagnosa Medis:

No RekamMedis : Ruang : Poli Kandungan

Tanggal Evaluasi Paraf

Jam
30 November 2021 Iik
S : - Klien mengatakan sudah tidak terajadi perdarahan
O: - tanda dan gejala perdarahan sudah tidak ada
A: Masalahteratasi
P : Intervensi dihentikan

30 November 2021 Iik

S : - klien mengatakan sudah tidak merasa cemas
- klien mengatkan pola tidur sudah membaik
O: klien sudah mengerti mengenai kondisi penyakitnya
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan