LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. A

DENGAN HEPATOCELULLAR CARSINOMA (HCC)
DI RUANG TULIP (PDP) RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 20 – 25 Desember 2021

Oleh:
Yusrida Elisabeth Sihombing, S.Kep
NIM 2030913320019

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. A
DENGAN HEPATOCELULLAR CARSINOMA (HCC)
DI RUANGAN TULIP (PDP) RSUD ULIN BANJARMASIN

Oleh:

Yusrida Elisabeth Sihombing, S.Kep

NIM 2030913320019

Banjarbaru, Desember 2021

Mengetahui,

Clinical Teacher Clinical Instructure,

Noor Diani, Ns., M.Kep., Sp.Kep.MB Helda Iriani, S.Kep, Ns., M.Kep
NIP.19780615 200812 2 001 NIP. 198307152011012003
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Yusrida Elisabeth Sihombing, S.Kep

NIM : 2030913320019
Kelompok : G1
Tanggal Praktik/Minggu ke : 20-25 Desember 2021/Minggu II
Tempat Praktik : Ruang PDP, RSUD Ulin Banjarmasin
Tanggal/jam pengkajian : 20 Desember 2021, Pukul 18.00 WITA
Tanggal /jam MRS : 16 Desember 2021, Pukul 11.20 WITA

Identitas Pasien:
Nama : Tn. A
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Perum Graha Citra Megah
Pendidikan terakhir : SMA
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiun
No.Rekam Medik : 1-47-75-09
Diagnosis Medis : HCC
Keadaan umum: Pasien tampak lemah terbaring di tempat tidur, kesadaran
compos mentis (GCS E4 V5 M6). TD: 110/80 mmHg, N: 98x/menit, RR:
22x/menit, T: 36,3 C, spO2: 94%, pasien terpasang nasal kanul 2 liter/menit,
pasien tampak sesak nafas, pasien tampak meringis kesakitan
Keluhan Utama: Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian perut sebelah kanan
atas, perut makin membesar, nafsu makan berkurang dan sesak nafas
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan
Alasan masuk rumah sakit: Pasien mengatakan karena perut semakin
membesar dan nyeri dirasakan secara terus-menerus, nafsu makan
berkurang serta sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengeluhkan nyeri akibat ada
penekanan dibagian perut sebelah kanan atas sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit, nyeri dirasakan seperti diremas-remas, terus menerus seperti
tertusuk-tusuk, skala nyeri yang dirasakan yaitu skala 7 (sedang), nyeri
dirasakan saat pasien bergerak, pasien mengatakan masih terasa sesak nafas,
tidak bisa tidur, penurunan nafsu makan, dan kalau mau makan pasien
mengatakan merasa mual mau muntah, pasien mengatakan makan hanya 3
suap sendok
Riwayat penyakit dahulu: Pasien memiliki riwayat penyakit hepatitis B
Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga
 Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan
- Kecelakaan: Tidak ada riwayat - Sebelumnya: Pasien sebelumnya
kecelakaan mengkonsumsi obat dengan resep dokter.
- Dirawat: Pada tanggal 8 september- Saat ini: Aminofusin hepar dengan dosis
2020 pasien pernah dirawat di (1:1) 1000cc/jam, Drip NE
rumah sakit karena masalah yang 0,05mcg/kgBB, Injeksi tramadol 1
sama yaitu nyeri akibat HCC ampul/12jam, injeksi lansoprazole
- Operasi: Pernah operasi karena 30mg/24jam, spironolactone 1x100 mg,
tangan kanan luka robek HP Pro 3x1, UDCA 3x500, albumin,
- Alergi: Antrain transfusi albumin
- Persepsi klien tentang kesehatan: Saat
- Penyakit: Hepatitis B
dilakukan pengkajian tentang
- Lain-lain:- =
penyakitnya, pasien mengatakan selalu
berusaha apapun agar kesehatannya
membaik dan bertawakal kepada Tuhan
Diagnosis Keperawatan: Tidak ada masalah

2. Pola Nutrisi – Metabolik

Intake nutrisi sebelum sakit Intake nutrisi saat sakit

 Makanan  Makanan
Pasien makan 3x1 hari dan mampu Pasien hanya menghabiskan makan 3 suap
menghabiskan 1 porsi setiap kali makan. sendok makan
Pasien biasanya makan nasi, sayur,
telur/ikan, dan buah

 Minuman  Minuman
Minum sekitar 6-8 gelas/hari Minum sekitar 6-8 gelas/hari
 Nafsu makan  Nafsu makan
Nafsu makan baik Nafsu makan berkurang/hilang nafsu makan
 Muntah  Muntah
Tidak ada muntah Mual dan muntah ketika makan
 Keluhan /masalah yang mempengaruhi  Keluhan /masalah yang mempengaruhi
asupan nutrisi asupan nutrisi
Tidak ada Ketika makan pasien merasa mual dan mau
muntah
Keadaan kulit, rambut dan kuku:
 Sebelum sakit: Perawatan kulit, rambut, dan kuku secara mandiri
 Saat sakit: Perawatan kulit, rambut, dan kuku dibantu oleh keluarga
 Kelembaban kulit: kering, warna kulit: sawo matang. Turgor kulit: >2 detik
 Warna rambut: rambut berwarna hitam keputihan
BB: - TB : 173 cm, BBI: 65,7 kg IMT: - LILA: 21.5cm
BBI: 65,7kg %LILA: 67,82%, Status gizi: buruk
 Suhu : 36,3֯ C
 Kondisi kulit: Utuh
 Kuku: Kuku pendek dan tampak bersih
 Rambut dan kepala: Rambut berwarna hitam keputihan, pendek. Bentuk kepala
 simetris, tidak ada benjolan.
 Kelenjar tiroid: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 JVP: Tidak ada pembesaran vena jugularis
 Kaku kuduk: Pasien tidak ada kaku kuduk
 Mukosa bibir: Kering
 Kebersihan mulut: bersih
 Peradangan tonsil: Tidak ada peradangan tonsil
 Gigi: Pasien tidak menggunakan gigi palsu
 Penggunaan NGT: Pasien tidak terpasang NGT
 Terapi intravena / parenteral : Pasien terpasang terapi IV line Sodium Chloride
0,9%
 Lain-lain :-
Diagnosis keperawatan: Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
b.d mual muntah (hepatomegali) (00002)
3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir : Tadi siang (20 Desember 2021)
 Frekuensi defekasi: biasanya 2x/hari, konsistensi: Lembek, Warna: Kuning
kecoklatan
 Masalah defekasi : Tidak ada masalah defekasi, pasien mengatakan BAB lancar
 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot) : Pasien BAB di dalam pampers
 Bising usus 12 x/menit
 Struktur abdomen
 I: Terdapat pembesaran abdomen (asites), klien mengatakan nyeri dirasakan
terus-menerus seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7 (nyeri sedang), nyeri
dirasakan ketika bergerak
 P: Terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas, hepar teraba
membesar, hepar teraba 1 jari di BAC, 2 jari di BPX, permukaan berbenjol,
konsistensi keras, tepi tumpul
 P: redup pada kuadran hipokondrium dextra (terdapat hepatomegali)
 A: Bising usung pasien 12x/menit
 Nyeri tekan: terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas
 Frekuensi berkemih: 4-6x/hari, Jumlah: ±1000 cc Warna: Kuning pucat
 Penggunaan alat bantu berkemih: botol
 Keluhan /masalah berkemih : Tidak ada masalah
 Sakit pinggang: Pasien tidak ada mengeluh sakit pinggang
 Kondisi blast: Kosong

Diagnosis Keperawatan: Nyeri kronis b.d agens cedera biologis (HCC) (000133)
4. Pola Aktivitas – Latihan
Kemampuan perawatan diri:
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi  
Berpakaian/ berdandan  
Eliminasi/ toileting  
Mobilitas di tempat tidur  
Berpindah  
Berjalan  
Naik tangga  
Berbelanja  
Memasak  
Pemeliharaan rumah  
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain & alat 4 = tergantung/tidak mampu
Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi : 1 ¿ /hr
 Gosok gigi : 1 ¿ /hr
 Keramas : 1 ¿ /mgg
 Potong kuku : 1 ¿ /mgg
Di rumah sakit
 Mandi : 1 ¿ /hr (pasien diseka oleh keluarga)
 Gosok gigi : -
 Keramas : -
 Potong kuku : kuku bersih sudah dipotong
Pernapasan
 Frekuensi napas : 22x/menit Kedalaman : Dalam Saturasi O2: 94 %.
Irama : Reguler
 Bunyi napas : Tidak terdapat bunyi napas tambahan pada saat di auskultasi
 Riwayat merokok : Tidak merokok
 Riwayat asma/ bronchitis/ emfisema : Tidak ada
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga: Tidak ada
 Batuk : Tidak ada
 Penggunaan otot bantu napas : Nasal kanul 2 liter/menit)
 Suara napas tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan
 Adanya sputum: Tidak ada sputum
 Lain-lain :
I : Asimetris dimana dada kanan tertinggal saat bernafas, keadaan umum klien tampak
sesak dan lemah, terbaring ditempat tidur
P : Vokal fremitus pada dada kanan menurun sedangkan dada kiri normal
P : Dullnes pada dada kanan dan sonor pada dada kiri
A : Suara vesikuler yang menurun pada dada kanan sedangkan pada dada kiri normal
Sirkulasi
 Frekuensi nadi: 98x/menit
 Irama : Reguler
 TD : 110/80 mmHg
 Perkusi dada : Dullnes pada dada kanan dan sonor pada dada kiri
 Nyeri dada : Pasien mengeluhkan nyeri dada
 Capillary refill time : <2 detik
 Edema : Pasien tidak mengalami edema
 Palpitasi : Pasien tidak merasakan dada berdebar
 Suhu ekstrimitas : 36,3℃
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga : Tidak ada
Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan : Olahraga
 Aktivitas di waktu luang : berkumpul dengan keluarga
Sejak sakit : hanya terbaring di tempat tidur
 Rentang gerak: Terbatas
Skala kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

Keseimbangan dan cara jalan :

 Sebelum sakit: tidak ada masalah mengenai keseimbangan dan cara berjalan
 Saat sakit: pasien berjalan dibantu oleh keluarga
 Bentuk tulang belakang : Tidak ada kelainan tulang belakang
 Genggaman tangan/ refleks : Genggaman tangan kuat
 Penggunaan tongkat/ walker/ prostese : Tidak ada
 Persendian:
Nyeri : Tidak ada nyeri sendi
Kekakuan : Tidak ada kekakuan pada ekstremitas
Edema : tidak ada edema Deformitas : Tidak ada deformitas
Diagnosis Keperawatan :
1. Intoleransi aktivitas b.d HCC (00092)
2. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d keletihan (00032)
5. Pola Istirahat dan Tidur
 Waktu tidur: sebelum sakit : 6-7 jam/hari saat sakit : 3 jam/hari
 Keluhan yang mempengaruhi tidur: pasien mengatakan tidak bisa tidur karena
sesak nafas dan nyeri perut bagian sebelah kanan atas
 Keluhan letih : Pasien mengeluhkan letih karena tidur hanya 3 jam
 Lingkaran gelap di mata : Terdapat lingkiran gelap dimata
 Penggunaan hipnotik / sedasi : Tidak ada
Diagnosis keperawatan:
1. Gangguan pola tidur b.d nyeri dan sesak nafas (000198)
6. Pola Kognitif – Persepsi
 Fungsi penglihatan : Masih bisa melihat objek dengan jelas tanpa alat bantu
lihat
 Posisi bola mata : Simetris kiri dan kanan
 Gerakan mata : Mampu mengikuti 8 arah lapang pandang (Teratur)
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Kornea : Jernih
 Sklera : Tidak ikterik (+/+)
 Pupil : Isokor (+/+)
 Keluhan nyeri : Tidak ada nyeri
 Pemakaian alat bantu penglihatan : tidak memakai alat bantu melihat

 Fungsi pendengaran : Baik, mampu mendengar dengan jelas

 Struktur luar telinga : Struktur simetris kiri dan kanan
 Cairan dari telinga : Tidak ada cairan yang keluar dari telinga
 Perasaan penuh dalam telinga : Tidak ada
 Tinnitus : Tidak ada tinnitus
 Keluhan nyeri : Tidak ada nyeri
 Penggunaan alat bantu dengar : Tidak menggunakan alat bantu dengar
 Fungsi penciuman : Berfungsi dengan baik (pasien mampu mencium)
 Kondisi hidung : Tidak ada sumbatan
 Cairan dari hidung : Tidak ada cairan yang keluar dari hidung
 Vertigo : Tidak ada vertigo Pusing : Tidak ada pusing
 Tingkat kesadaran : Compos mentis GCS : E : 4, V : 5, M: 6
 Kemampuan mengambil keputusan : Dilakukan suami dan dibantu istri
 Lain-lain
Diagnosis keperawatan: Tidak ada masalah
7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri
 Persepsi klien tentang penyakitnya: Ingin cepat sembuh
 Harapan setelah dirawat: Bisa segera pulih dan sehat lagi agar bisa
berkumpul dengan keluarga dirumah.
 Persepsi klien tentang diri: Klien mampu menerima penyakitnya dan bertawakal
kepada Allah
 Ekspresi afek/ emosi: Emosi pasien stabil (baik)
 Isyarat nonverbal perubahan harga diri: Tidak ada
 Lain-lain
Diagnosis keperawatan: Tidak ada masalah
8. Pola Seksualitas – Reproduksi
 Dampak sakit terhadap seksualitas: Tidak dapat melakukan hubungan
seksual selama sakit.
 Riwayat haid:-
 Pemeriksaan payudara sendiri:-
 Keluhan mengenai keturunan: Tidak ada
 Tindakan pengendalian kelahiran: Pasien laki-laki
 Riwayat penyakit hubungan seksual: Tidak ada.
 Keluhan gatal-gatal : Tidak ada
 Lain-lain
Diagnosis keperawatan: Tidak ada masalah

9. Pola Koping – Toleransi Stres

 Cara pengambilan keputusan klien: Pasien mengambil keputusan dibantu
oleh istri
 Stresor dalam 1 tahun terakhir: Keluarga mengatakan stresor dalam 1 tahun
terakhir adalah memikirkan kondisi kesehatan pasien.
 Koping yang biasa digunakan: Sabar dan berdoa
 Pengobatan untuk mengatasi stress: Jalan-jalan
 Kecemasan : Keluarga pasien nampak cemas dan terlihat tidak tenang
dengan kondisi pasien
 Sistem pendukung : Keluarga
 Perilaku yang ditunjukkan klien : Kooperatif
 Lain-lain.

Diagnosis keperawatan: Tidak ada masalah

(Keadaan Pasien)
10. Pola Peran – Hubungan
 Peran dalam keluarga: sebagai kepala keluarga
 Hubungan dengan orang terdekat: Terjalin dengan baik
 Interaksi dengan pasien lain: Pasien terbaring lemah
Keluarga pasien mampu berkomunikasi dengan anggota keluarga sebelahnya
 Cara berkomunikasi: Koheren (baik)
 Efek perubahan peran: tidak ada perubahan peran pada pasien baik saat sakit
maupun sebelum sakit
 Perilaku selama dirawat: Pasien dan keluarga kooperatif
 Bahasa yang digunakan sehari-hari: Bahasa indonesia
 Lain-lain.

Diagnosis keperawatan: Tidak ada masalah

 11. Pola Nilai – Kepercayaan
 Persepsi klien tentang agama: Pasien beragama Islam dan pasien percaya
bahwa sakit dan kesembuhan semua atas kehendak dari Allah
 Kegiatan keagamaan : sebelum sakit pasien sholat dan berdoa. Saat pasien sakit
tidak dapat melakukan kegiatan keagamaan. Keluarga tampak membacakan
doa
 Sikap terhadap nilai : Menjunjung tinggi nilai agama
 Bantuan spiritual: Dibantu untuk mengingat-ngingat Tuhan
 Lain-lain :
Diagnosis keperawatan: Tidak ada masalah

Nama Obat Rute Pemberian Dosis Indikasi

Aminofusin hepar IV/Parenteral (1:1) 1000cc/jam Memenuhi kebutuhan nutrisi
meliputi protein, elektrolit,
energi, vitamin, dan air
NS (sodium IV 500ml Mengganti cairan plasma
chloride) 0,9% 20 tpm isotonik yang hilang

Drip NE IV 0,05mcg/kgBB Meningkatkan tekanan darah

pada pasien hipotensi akut yang
parah
Tramadol Injeksi 1 ampul/12jam Obat untuk meredakan nyeri
sedang hingga berat
lansoprazole Injeksi 30mg/24jam Mengatasi gangguan pada
lambung
spironolactone Oral 1x100 mg Mengobati retensi air yang
disebabkan oleh penyakit hati
- HP Pro 3x1 Oral 3x1 Memelihara kesehatan fungsi
hati, mencegah hancurnya sel-
sel hati, menetralkan racun
dalam sel-sel hati,
meningkatkan kemampuan
detoksifikasi (pengeluaran
racun) dalam organ hati
UDCA Oral 3x 500 Mengobati kelainan
hepatobiliary (kelainan hati dan
empedu)
Albumin IV 200 G/L Menggantikan volume darah
yang hilang akibat trauma
TERAPI MEDIS (07-14 DESEMBER 2021)

Hasil Lab
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.1 12.0 – 16.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 9.7 4.0 - 10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 2.76 4.10 – 6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 27.2 37.00 - 47.00 vol% Analyze Calculates
Trombosit 343 150 – 450 ribu/ul Impedance
RDW-CV 20.7 12.1 - 14.0 % Analyze Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 98.6 75.0 - 96.0 fl Analyze Calculates
MCH 33.0 28.0 - 32.0 pg Analyze Calculates
MCHC 33.5 33.0 – 37.0 % Analyze Calculates
HITUNG JENIS
Neutrofil% 77.8 50.0 – 81.0 % Impedance
Limfosit% 12.6 20.0-40.0 % Impedance
MID% 9.6 %
Neutrofil# 7.60 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 1.20 1.25-4.00 ribu/ul Impedance
MID# 0.90 -
KIMIA
Hati Dan Pankreas
SGOT 106 5-34 U/L NADH (TANPA P-5’-P)
SGPT 24 0-55 U/L NADH (TANPA P-5’-P)
Ginjal
Ureum 131 0-50 mg/dL UREASE
Kreatinin 3.70 0.72-1.25 mg/dL Kinetik Alkaline Picrate

Pemeriksaan penunjang
 ANALISIS DATA

Nama Klien : Tn. A

Umur : 58 tahun
Ruangan/ Kamar : PDP/3
No. RM : 1-47-75-09

Data Subyektif Data Obyektif Etiologi Masalah

 Pasien mengatakan masih  Pasien tampak lemah Keletihan Ketidakefektifan
terasa sesak nafas terbaring di tempat tidur Pola Nafas (00032)
 Pasien mengeluhkan nyeri  Pasien tampak sesak nafas
dada  TD: 110/80 mmHg,
 N: 98x/menit,
 RR: 22x/menit, T: 36,3 C
 spO2: 94%
 Pasien terpasang nasal
kanul 2 liter/menit
 Terdapat asites
 I: Asimetris dimana dada
kanan tertinggal saat
bernafas, keadaan umum
klien tampak sesak dan
lemah, terbaring ditempat
tidur
 P: Vokal fremitus pada
dada kanan menurun
sedangkan dada kiri
normal
 P: Dullnes pada dada
kanan dan sonor pada
dada kiri
  A: Suara vesikuler yang
menurun pada dada kanan
sedangkan pada dada kiri
normal
 Keluarga klien mengatakan  Pasien tampak lemah HCC Intoleransi aktivitas
sebelum sakit klien sering berbaring ditempat tidur (00092)
berolahraga, namun semenjak  Tampak ADL klien
sakit pasien hanya berbaring di dibantu meliputi mandi,
tempat tidur makan, toileting,
berpakaian, dan berpindah
 Pasien mengatakan nafsu  Tampak pasien tidak Mual muntah Ketidakseimbangan
makan berkurang dan kalau menghabiskan (hepatomegali) Nutrisi Kurang dari
makan pasien mengatakan makanannya (hanya 3 Kebutuhan Tubuh
merasa mual dan mau muntah suap sendok makan) (00002)
 Pasien mengatakan makan  Tampak pasien lemah
hanya 3 suap sendok setelah terbaring ditempat tidur
masuk rumah sakit
 TB: 173cm

 LILA: 21.5cm

 BBI: 65,7kg

 %LILA: 67,82%
 Status gizi: buruk
Struktur abdomen
 I:Terdapat pembesaran
abdomen (asites).
 P: Terdapat nyeri tekan,
hepar teraba 1 jari di BAC,
2 jari di BPX, permukaan
berbenjol, konsistensi
keras, tepi tumpul
 P:Redup pada kuadran
 hipokondrium dextra
(terdapat hepatomegali)
 A:Bising usung pasien
12x/menit
 SGOT 106 U/L
 SGPT 24 U/L
 P: Pasien mengeluhkan nyeri • Pasien tampak meringis HCC Nyeri Kronis
akibat ada penekanan dibagian kesakitan (00133)
perut kanan atas Struktur abdomen
 Q: Klien mengeluhkan • I: Terdapat pembesaran
nyerinya terasa seperti abdomen (asites)
diremas-remas dirasakan • P: Terdapat nyeri tekan
secara terus menerus seperti pada abdomen kuadran
tertusuk-tusuk kanan atas, hepar teraba
 R: Pasien mengeluhkan nyeri membesar, hepar teraba 1
dibagian perut sebelah kanan jari di BAC, 2 jari di BPX,
atas sejak 1 hari sebelum permukaan berbenjol,
masuk rumah sakit konsistensi keras, tepi
 S: Klien mengeluhkan skala tumpul
nyeri yang dirasakan yaitu • P: redup pada kuadran
skala 7 (sedang) hipokondrium dextra
 T: Klien mengeluhkan nyeri (terdapat hepatomegali)
dirasakan saat pasien bergerak • A: Bising usung pasien
 Pada tanggal 8 september 2020 12x/menit
pasien mengatakan pernah • SGOT 106 U/L
dirawat di rumah sakit karena • SGPT 24 U/L
masalah yang sama yaitu nyeri
akibat HCC
 Pasien mengatakan tidak bisa  Terdapat lingkaran gelap Nyeri dan Gangguan Pola
tidur karena sesak nafas dan dimata sesak nafas Tidur (000198)
nyeri perut bagian sebelah  Tampak lelah
 kanan atas
 Pasien mengatakan sebelum
sakit tidur 6-7 jam/hari
sedangkan saat sakit 3 jam/hari
 Pasien mengeluhkan letih
karena tidur hanya 3 jam

PRIORITAS MASALAH
Nama Klien : Tn. A
Umur : 58 tahun
No. RM : 1-47-75-09
No Masalah Keperawatan Ditemukan Teratasi Paraf (nama perawat)
Ketidakefektifan Pola
1. Nafas b.d Keletihan 20-12-2021 -
(00032) Yusrida Elisabeth S.Kep
Nyeri kronis b.d
2. gangguan metabolik 20-12-2021 -
(00133) Yusrida Elisabeth S.Kep
Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
3. Kebutuhan Tubuh b.d 20-12-2021 -
mual muntah Yusrida Elisabeth S.Kep
(hepatomegali) (00002)
Gangguan Pola Tidur
4. b.d sesak nafas dan nyeri 20-12-2021 -
(000198) Yusrida Elisabeth S.Kep

Intoleransi aktivitas b.d

5. 20-12-2021 -
HCC (00092)
Yusrida Elisabeth S.Kep
 Rencana Asuhan Keperawatan
Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Keletihan (00032)
Status Pernapasan (0415) Monitor Pernafasan (3350)
Setelah dilakukan intervensi selama 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan
1x30 menit diharapkan status bernafas
pernafasan pasien dapat meningkat 2. Catat pergerakan dada
dengan kriteria hasil: 3. Monitor pola napas
1 Frekuensi pernafasan dari deviasi 4. Monitor saturasi oksigen
berat kisaran normal (1) menjadi 5. Monitor peningkatan kelelahan, kecemasan dan
deviasi ringan kisaran normal (4) kekurangan udara pada pasien
2 Saturasi oksigen dari deviasi Manajemen Jalan nafas (3140)
berat kisaran normal (1) menjadi 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan
deviasi ringan kisaran normal (4) meringankan sesak nafas
3 Kedalaman inspirasi dari deviasi 2. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
berat kisaran normal (1) menjadi Terapi Oksigen (3320)
deviasi ringan kisaran normal (4) 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
4 Kepatenan jalan nafas dari 2. Siapkan peralatan oksigen
deviasi berat kisaran normal (1) 3. Berikan oksigen tambahan sesuai anjuran
menjadi deviasi ringan kisaran 4. Monitor aliran oksigen
normal (4) 5. Evaluasi efektifitas terapi oksigen (tekanan oksimetri
5 Penggunaan otot bantu nafas dari tepat)
deviasi berat kisaran normal (1)
menjadi deviasi ringan kisaran
normal (4)
Nyeri kronis b.d gangguan metabolik (00133)
Tingkat Nyeri (2102) Manajemen Nyeri (1400)
Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian komprehensif
keperawatan selama 1x60 menit 2. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan
diharapkan tingkat nyeri pasien pemantauan yang ketat
dapat berkurang dengan kriteria 3. Berikan individu penurunan nyeri
hasil: yang optimal dengan peresepan analgesik
1. Nyeri yang dilaporkan 4. Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum nyeri
2. Mengerang dan menangis bertambah berat
3. Ekspresi nyeri wajah 5. Dukung istirahat dan tidur yang adekuat untuk
4. Kehilangan nafsu makan membantu penurunan nyeri
5. Mual Pemberian Obat (2300)
Keterangan: 1. Pertahankan aturan dan prosedur yang sesuai dengan
1 = Berat keakrutan dan keamanan permberian obat-obatan
2 = Cukup Berat 2. Ikuti prosedur lima benar dengan pemberian obat
3 = Sedang 3. Beritahu klien mengenai jenis obat, alasan pemberian
4 = Ringan obat, hasil yang diharapkan dan efek lanjutan yang akan
5 = Tidak ada terjadi sebelum pemberian obat
4. Bantu klien dalam pemberian obat
5. Berikan obat-obatan sesuai dengan teknik dan cara yang
tepat
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d mual muntah (hepatomegali)
(00002)
Nafsu Makan (1014) Monitor Nutrisi (1160)
Setelah dilakukan tindakan 1. Timbang berat badan pasien
keperawawatan selama 1x8 jam 2. Monitor adanya mual muntah
diharapkan nafsu makan pasien 3. Monitor asupan kalori
dapat meningkat dengan kriteria 4. Identifikasi perubahan nafsu makan dan aktivitas akhie-
hasil: akhir ini
1. Hasrat/keinginan untuk makan 5. Tentukan faktor-faktor yang mepengaruhi asupan
2. Intake nutrisi nutrisi
Keterangan: Manajemen Nutrisi (1100)
1 = Sangat terganggu 1. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
2 = Banyak terganggu dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi
3 = Cukup terganggu 2. Atur diet yang diperlukan
4 = Sedikit terganggu 3. Ciptakan lingkungan yang optimal
5 = Tidak terganggu Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan
kelebihan berat badan
Gangguan Pola Tidur b.d sesak nafas dan nyeri (000198)
Tidur Peningkatan Tidur (1850):
Setelah dilakukan tindakan a. Tentukan pola tidur/aktivitas pasien
keperawatan selama 1x8 jam b. Monitor pola tidur pasien, dan catat kondisi fisik pasien
gangguan pola tidur pasien dapat c. Ajarkan pasien bagaimana melakukan relaksasi otot
teratasi dengan kriteria hasil: autogenik atau bentuk non-farmakologi lainnya untuk
a. Pola tidur dari skala 2 (Banyak memancing tidur
terganggu) menjadi skala 4 d. Bantu meningkatkan jumlah jam tidur
(sedikit terganggu)
Teknik Relaksasi (6040)
b. Kualitas tidur dari skala 2 (Banyak a. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distraksi
terganggu) menjadi skala 4 (sedikit dengan lampu yang redup dan suhu lingkungan yang
terganggu) nyaman
c. Nyeri dari skala 2 (Banyak b. Dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman
terganggu) menjadi skala 4 (sedikit
dengan pakaian longgar dan mata tertutup
terganggu)
c. Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya
relaksasi
d. Minta klien rileks dan merasakan sensasi yang terjadi
e. Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan dengan
penggunaan obat-obatan nyeri atau sejalan dengan
terapi lainnya dengan tepat
f. Evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi
relaksasi

Intoleransi aktivitas b.d HCC (00092)

Toleransi terhadap aktivitas Bantuan Perawatan Diri (1800)
(0005) 1. Pertimbangkan budaya pasien ketika meningkatkan
Setelah dilakukan tindakan 3 x 8 aktivitas perawatan diri
jam, permasalahan pasien dapat 2. Bantu pasien menerima kebutuhan pasien
berkurang dengan kriteria: terkait dengan kondisi ketergantungannya
a. Kemudahan bernafas saat 3. Berikan lingkungan yang terapeutik
beraktivitas dari banyak dengan memastikan lingkungan yang tertutup
terganggu menjadi sedikit 4. Lakukan pengulangan yang konstan terhadap
terganggu (2-4) rutinitas kesehatan yang dimaksudkan untuk
b. Kemudahan dalam melakukan membangun perawatan diri
Aktivitas Hidup Harian 5. Ajarkan keluarga untuk membantu pasien dalam
(Activities of Daily Living/ melakukan perawatan diri
ADL) dari banyak terganggu Terapi Aktivitas (4310)
menjadi sedikit terganggu (2-4) 1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari
tempat tidur, berdiri, ambulasi
2. Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
3. Ajarkan penggunaan teknik napas terkontrol selama
aktivitas, jika perlu
4. Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda
6. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
merencanakan progam terapi yang tepat
 Hari/Tanggal Diagnosis
Implementasi
Kegiatan Keperawatan
Hari Pertama
Senin, 20 Desember 2021 Ketidakefektifan Pola Monitor Pernafasan (3350) Evaluasi pada jam 19.00 WITA
pada jam 14.00 WITA Nafas b.d Keletihan 1. Monitor kecepatan, irama, S:
(00032) kedalaman, dan kesulitan
bernafas
2. Catat pergerakan dada
3. Monitor pola napas
4. Monitor saturasi oksigen
5. Monitor peningkatan
kelelahan, kecemasan dan
kekurangan udara pada
pasien
Manajemen Jalan nafas
(3140)
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
dan meringankan sesak
nafas
2. Monitor status pernafasan
dan oksigenasi
Terapi Oksigen (3320)
1. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
2. Siapkan peralatan oksigen
3. Berikan oksigen tambahan
sesuai anjuran
4. Monitor aliran oksigen
5. Evaluasi efektifitas terapi
oksigen (tekanan oksimetri
tepat)
Evaluasi TTD
- Pasien mengatakan masih sesak
nafas Yusrida Elisabeth S.Kep
- Pasien mengeluhkan nyeri dada
- Pasien mengatakan akan mengikuti
setiap prosedur pengobatan atau
perawatan pasien
O:
-Pasien tampak lemah terbaring
ditempat tidur dan masih nampak
sesak
-Pasien terpasang nasal kanul 2
liter/menit
-N: 98x/menit
-RR: 22x/menit
-SpO2: 95%
-T: 36,3 ᵒC
A: Masalah ketidakefektifan pola
napfas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Mengobservasi tanda-tanda vital
dan keadaan umum klien
- Atur posisi semi fowler
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Senin, 20 Desember 2021 Nyeri kronis b.d Manajemen Nyeri (1400) Evaluasi pada jam 19.00 WITA
pada jam 14.00 WITA gangguan metabolik 1. Lakukan pengkajian S:
(00133) komprehensif - Pasien Tn. A mengatakan nyerinya
2. Pastikan perawatan berkurang dari nyeri skala 7 (1-10) Yusrida Elisabeth S.Kep
analgesik bagi pasien menjadi skala 5 (sedang)
dilakukan pemantauan yang O:
ketat - Tn. A tampak tenang
3. Berikan individu penurunan A: Masalah nyeri kronis teratasi
nyeri yang optimal dengan sebagian
peresepan analgesic P: Lanjutkan intervensi dengan obat
4. Gunakan tindakan analgesik yang diresepkan oleh
pengontrol nyeri sebelum dokter apabila nyeri kambuh
nyeri bertambah berat - Lakukan observasi berkala kepada
5. Dukung istirahat dan tidur pasien
yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Pemberian Obat (2300)
1. Pertahankan aturan dan
prosedur yang sesuai
dengan keakuratan dan
keamanan permberian obat-
obatan
2. Ikuti prosedur lima benar
dengan pemberian obat
3. Beritahu klien mengenai
jenis obat, alasan pemberian
obat, hasil yang diharapkan
dan efek lanjutan yang akan
terjadi sebelum pemberian
obat
4. Bantu klien dalam
pemberian obat
5. Berikan obat-obatan sesuai
dengan teknik dan cara
 yang tepat
Senin, 20 Desember Ketidakseimbangan Monitor Nutrisi (1160)
2021 pada jam 14.00 Nutrisi Kurang dari 1. Timbang berat badan pasien
WITA Kebutuhan Tubuh b.d 2. Monitor adanya mual
mual muntah
muntah
(hepatomegali) (00002)
3. Monitor asupan kalori
4. Identifikasi perubahan
nafsu makan dan aktivitas
akhie-akhir ini
5. Tentukan faktor-faktor yang
mepengaruhi asupan nutrisi
Manajemen Nutrisi (1100)
1. Tentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi
2. Atur diet yang diperlukan
3. Ciptakan lingkungan yang
optimal
4. Monitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan
kelebihan berat badan
Senin 20 Desember 2021 Gangguan Pola Tidur Peningkatan Tidur (1850):
pada jam 14.00 WITA b.d sesak nafas dan a. Tentukan pola
nyeri (000198) tidur/aktivitas pasien
b. Monitor pola tidur pasien,
dan catat kondisi fisik
pasien
c. Ajarkan pasien bagaimana
melakukan relaksasi otot
Evaluasi pada jam 19.00 WITA
S:
- Tn. A mengatakan mual muntah,
makan hanya 3 suap sendok makan
O: Yusrida Elisabeth S.Kep
- Tn. A tampak lemah terbaring di
tempat tidur
- Tampak makan 3 suap sendok dan
dimuntahkan
A: Masalah Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
b.d mual muntah (hepatomegali)
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Pemberian obat antiemetik yang
diresepkan oleh dokter dan
menerapkan pola makan dengan
porsi sedikit
Evaluasi pada jam 20.00 WITA
S:
- Tn. A mengatakan tidak nyenyak
tidur karena sering merasa nyeri Yusrida Elisabeth S.Kep
dan sesak nafas
O:
 Tn. A tampak belum bisa tidur
dengan nyenyak
 autogenik atau bentuk non-  Pola tidur dari skala 2 (Banyak
farmakologi lainnya untuk terganggu) menjadi skala 4
memancing tidur (sedikit terganggu)
d. Bantu meningkatkan jumlah  Kualitas tidur dari skala 2
(Banyak terganggu) menjadi skala
jam tidur
4 (sedikit terganggu)
Teknik Relaksasi (6040) A:
a. Ciptakan lingkungan yang Masalah gangguan pola tidur belum
teratasi
tenang dan tanpa distraksi
P:
dengan lampu yang redup - Lanjutkan intervensi gangguan
dan suhu lingkungan yang pola tidur hari ke 2
nyaman - Tn. A mampu tidur dengan
b. Dorong klien untuk nyenyak
mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian
longgar dan mata tertutup
c. Dapatkan perilaku yang
menunjukkan terjadinya
relaksasi
d. Minta klien rileks dan
merasakan sensasi yang
terjadi
e. Gunakan relaksasi sebagai
strategi tambahan dengan
penggunaan obat-obatan
nyeri atau sejalan dengan
terapi lainnya dengan tepat
f. Evaluasi dan
dokumentasikan respon
terhadap terapi relaksasi
Senin, 20 Desember Intoleransi aktivitas b.d Bantuan Perawatan Diri Evaluasi pada jam 20.00 WITA
2021 pada jam 15.00 HCC (00092) (1800) S:
WITA 1. Pertimbangkan budaya - Klien mengatakan lemas
pasien ketika - Klien mengatakan tidak mampu
meningkatkan aktivitas beraktivitas Yusrida Elisabeth S.Kep
perawatan diri - Klien mengatakan aktivitas dibanru
2. Bantu pasien menerima
oleh keluarga
kebutuhan pasien terkait
dengan kondisi O:
ketergantungannya - Klien tampak lemah terbaring di
3. Berikan lingkungan tempat tidur
yang terapeutik - Tampak pasien hanya bisa miring
dengan memastikan kanan miring kiri/aktivitas ringan
lingkungan yang tertutup - Tampak ADL dibantu oleh
4. Lakukan pengulangan keluarga
yang konstan terhadap
A:
rutinitas kesehatan yang
- Masalah intoleransi aktivitas belum
dimaksudkan untuk
membangun perawatan diri teratasi
5. Ajarkan keluarga untuk P: Lanjutkan intervensi
membantu pasien dalam - Lakukan terapi aktivitas
melakukan perawatan diri - Bantu perawatan diri klien dan
ajarkan keluarga
Terapi Aktivitas (4310)
1. Kaji tingkat kemampuan
pasien untuk berpindah
dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi
2. Pantau respon oksigen
pasien terhadap aktivitas
3. Ajarkan penggunaan teknik
napas terkontrol selama
aktivitas, jika perlu
4. Bantu klien
 mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
5. Bantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda
6. Kolaborasikan dengan
tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan
progam terapi
Selasa, 21 Desember 2021 Ketidakefektifan Pola Monitor Pernafasan (3350) Evaluasi pada jam 07.00 WITA
pada jam 20.00 WITA Nafas b.d Keletihan 1. Monitor kecepatan, irama, (rabu)
(00032) kedalaman, dan kesulitan S:
bernafas - Pasien mengatakan nafas sudah Yusrida Elisabeth S.Kep
2. Catat pergerakan dada mulai enakan
3. Monitor pola napas - Pasien masih mengeluhkan nyeri
4. Monitor saturasi oksigen dada
5. Monitor peningkatan O:
kelelahan, kecemasan dan -Pasien tampak lemah terbaring
kekurangan udara pada ditempat tidur dan masih agak sesak
pasien -Pasien terpasang nasal kanul 2
Manajemen Jalan nafas liter/menit
(3140) -N: 98x/menit
1. Posisikan pasien untuk -RR: 22x/menit
memaksimalkan ventilasi -SpO2: 96%
dan meringankan sesak -T: 36,6 ᵒC
nafas A: Masalah ketidakefektifan pola
2. Monitor status pernafasan napfas teratasi sebagian
dan oksigenasi P: Lanjutkan intervensi
Terapi Oksigen (3320) - Mengobservasi tanda-tanda vital
1. Pertahankan kepatenan dan keadaan umum klien
jalan nafas - Atur posisi semi fowler
2. Siapkan peralatan oksigen - Berikan oksigen sesuai kebutuhan
3. Berikan oksigen tambahan
 sesuai anjuran
4. Monitor aliran oksigen
5. Evaluasi efektifitas terapi
oksigen (tekanan oksimetri
tepat)
Selasa, 21 Desember 2021 Nyeri kronis b.d Manajemen Nyeri (1400) Evaluasi pada jam 07.00 WITA
pada jam 20.00 WITA gangguan metabolik 1. Lakukan pengkajian (Rabu)
(00133) komprehensif S:
2. Pastikan perawatan - Pasien Tn. A mengatakan nyerinya Yusrida Elisabeth S.Kep
analgesik bagi pasien berkurang dari nyeri skala 5 (1-10)
dilakukan pemantauan yang menjadi skala 3 (ringan)
ketat O:
3. Berikan individu penurunan - Tn. A tampak lebih rileks
nyeri yang optimal dengan A: Masalah nyeri kronis teratasi
peresepan analgesic sebagian
4. Gunakan tindakan P: Lanjutkan intervensi dengan obat
pengontrol nyeri sebelum analgesik yang diresepkan oleh
nyeri bertambah berat dokter apabila nyeri kambuh
5. Dukung istirahat dan tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Pemberian Obat (2300)
1. Pertahankan aturan dan
prosedur yang sesuai
dengan keakuratan dan
keamanan permberian obat-
obatan
2. Ikuti prosedur lima benar
dengan pemberian obat
3. Beritahu klien mengenai
jenis obat, alasan pemberian
obat, hasil yang diharapkan
dan efek lanjutan yang akan
terjadi sebelum pemberian
 obat
4. Bantu klien dalam
pemberian obat
5. Berikan obat-obatan sesuai
dengan teknik dan cara
yang tepat
Selasa, 21 Desember 2021 Ketidakseimbangan Monitor Nutrisi (1160) Evaluasi pada jam 07.00 WITA
pada jam 20.00 WITA Nutrisi Kurang dari 1. Timbang berat badan pasien (Rabu)
Kebutuhan Tubuh b.d 2. Monitor adanya mual S:
mual muntah - Tn. A mengatakan masih mual, Yusrida Elisabeth S.Kep
muntah
(hepatomegali) (00002) tidak nafsu makan
3. Monitor asupan kalori O:
4. Identifikasi perubahan - Tn. A tampak lemah terbaring
nafsu makan dan aktivitas ditempat tidur
akhie-akhir ini - Tampak klien makan 3 suap
6. Tentukan faktor-faktor yang sendok makan
mepengaruhi asupan nutrisi A: Masalah Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Manajemen Nutrisi (1100) b.d mual muntah (hepatomegali)
1. Tentukan jumlah kalori dan belum teratasi
jenis nutrisi yang P: Lanjutkan intervensi
dibutuhkan untuk -Pemberian obat antiemetik yang
diresepkan oleh dokter dan
memenuhi persyaratan gizi
menerapkan pola makan dengan
2. Atur diet yang diperlukan porsi sedikit
3. Ciptakan lingkungan yang
optimal
4. Monitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan
kelebihan berat badan
Selasa, 21 Desember 2021 Gangguan Pola Tidur Peningkatan Tidur (1850): Evaluasi pada jam 07.00 WITA
pada jam 21.00 WITA b.d sesak nafas dan 1. Tentukan pola (Rabu)
nyeri (000198) tidur/aktivitas pasien S:
Yusrida Elisabeth S.Kep
2. Monitor pola tidur pasien, - Tn. A mengatakan tidurnya agak
dan catat kondisi fisik mulai nyenyak
pasien O:
3. Ajarkan pasien bagaimana  Tn. A tampak mulai bisa tidur
dengan nyenyak
melakukan relaksasi otot
 Pola tidur dari skala 2 (Banyak
autogenik atau bentuk non- terganggu) menjadi skala 4
farmakologi lainnya untuk (sedikit terganggu)
memancing tidur  Kualitas tidur dari skala 2
4. Bantu meningkatkan jumlah (Banyak terganggu) menjadi skala
jam tidur 4 (sedikit terganggu)
A:
Teknik Relaksasi (6040) Masalah gangguan pola tidur teratasi
a. Ciptakan lingkungan yang sebagian
tenang dan tanpa distraksi P:
dengan lampu yang redup  Lanjutkan intervensi gangguan
dan suhu lingkungan yang pola tidur hari ke 3
 Tn. A mampu tidur dengan
nyaman
nyenyak
b. Dorong klien untuk
mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian
longgar dan mata tertutup
c. Dapatkan perilaku yang
menunjukkan terjadinya
relaksasi
d. Minta klien rileks dan
merasakan sensasi yang
terjadi
e. Gunakan relaksasi sebagai
strategi tambahan dengan
penggunaan obat-obatan
 nyeri atau sejalan dengan
terapi lainnya dengan tepat
f. Evaluasi dan
dokumentasikan respon
terhadap terapi relaksasi
Selasa, 21 Desember Intoleransi aktivitas b.d Bantuan Perawatan Diri Evaluasi pada jam 08.00 WITA
2021 pada jam 08.00 HCC (00092) (1800) (Rabu)
WITA 1. Pertimbangkan budaya S:
- Klien mengatakan lemas
pasien ketika meningkatkan
- Klien mengatakan tidak mampu Yusrida Elisabeth S.Kep
aktivitas perawatan diri
beraktivitas
2. Bantu pasien menerima
- Klien mengatakan aktivitas dibantu
kebutuhan pasien terkait
oleh keluarga
dengan kondisi
O:
ketergantungannya
- Klien tampak lemah terbaring di
3. Berikan lingkungan
tempat tidur
yang terapeutik
- Tampak pasien hanya bisa miring
dengan memastikan
kanan miring kiri/aktivitas ringan
lingkungan yang tertutup
- Tampak ADL dibantu oleh
4. Lakukan pengulangan
keluarga
yang konstan terhadap
A:
rutinitas kesehatan yang - Masalah intoleransi aktivitas belum
dimaksudkan untuk teratasi
membangun perawatan diri P: Lanjutkan intervensi
5. Ajarkan keluarga untuk - Lakukan terapi aktivitas
membantu pasien dalam - Bantu perawatan diri klien dan
melakukan perawatan diri ajarkan keluarga
Terapi Aktivitas (4310)
1. Kaji tingkat kemampuan
pasien untuk berpindah
 dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi
2. Pantau respon oksigen
pasien terhadap aktivitas
3. Ajarkan penggunaan teknik
napas terkontrol selama
aktivitas, jika perlu
4. Bantu klien
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
5. Bantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda
6. Kolaborasikan dengan
tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan
progam terapi
Rabu, 22 Desember 2021 Ketidakefektifan Pola Monitor Pernafasan (3350) Evaluasi pada jam 15.00 WITA
pada jam 08.00 WITA Nafas b.d Keletihan 1. Monitor kecepatan, irama, S:
(00032) kedalaman, dan kesulitan - Pasien mengatakan nafas sudah
bernafas mulai enakan Yusrida Elisabeth S.Kep
2. Catat pergerakan dada O:
3. Monitor pola napas -Pasien tampak lemah terbaring
4. Monitor saturasi oksigen ditempat tidur dan masih agak sesak
5. Monitor peningkatan -Pasien terpasang nasal kanul 2
kelelahan, kecemasan dan liter/menit
kekurangan udara pada -N: 98x/menit
pasien -RR: 22x/menit
Manajemen Jalan nafas -SpO2: 97%
(3140) -T: 36,6 ᵒC
1. Posisikan pasien untuk A: Masalah ketidakefektifan pola
memaksimalkan ventilasi
 dan meringankan sesak napfas teratasi sebagian
nafas P: Lanjutkan intervensi
2. Monitor status pernafasan - Mengobservasi tanda-tanda vital
dan oksigenasi dan keadaan umum klien
Terapi Oksigen (3320) - Atur posisi semi fowler
1. Pertahankan kepatenan - Berikan oksigen sesuai kebutuhan
jalan nafas
2. Siapkan peralatan oksigen
3. Berikan oksigen tambahan
sesuai anjuran
4. Monitor aliran oksigen
5. Evaluasi efektifitas terapi
oksigen (tekanan oksimetri
tepat)
Rabu, 22 Desember 2021 Nyeri kronis b.d Manajemen Nyeri (1400) Evaluasi pada jam 15.00 WITA
pada jam 09.00 WITA gangguan metabolik 1. Lakukan pengkajian S:
(00133) komprehensif - Pasien Tn. A mengatakan nyerinya
2. Pastikan perawatan masih tetap skala 3 (1-10) Yusrida Elisabeth S.Kep
analgesik bagi pasien O:
dilakukan pemantauan yang - Tn. A tampak meringis kesakitan
ketat A: Masalah nyeri kronis teratasi
3. Berikan individu penurunan sebagian
nyeri yang optimal dengan P: Lanjutkan intervensi dengan obat
peresepan analgesic analgesik yang diresepkan oleh
4. Gunakan tindakan dokter apabila nyeri kambuh
pengontrol nyeri sebelum
nyeri bertambah berat
5. Dukung istirahat dan tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Pemberian Obat (2300)
1. Pertahankan aturan dan
prosedur yang sesuai
dengan keakuratan dan
 keamanan permberian obat-
obatan
2. Ikuti prosedur lima benar
dengan pemberian obat
3. Beritahu klien mengenai
jenis obat, alasan pemberian
obat, hasil yang diharapkan
dan efek lanjutan yang akan
terjadi sebelum pemberian
obat
4. Bantu klien dalam
pemberian obat
5. Berikan obat-obatan sesuai
dengan teknik dan cara
yang tepat
Rabu, 22 Desember 2021 Ketidakseimbangan Monitor Nutrisi (1160) Evaluasi pada jam 15.00 WITA
pada jam 09.00 WITA Nutrisi Kurang dari 1. Timbang berat badan pasien S:
Kebutuhan Tubuh b.d 2. Monitor adanya mual - Tn. A mengatakan mual sudah
mual muntah berkurang walau masih ada sedikit Yusrida Elisabeth S.Kep
muntah
(hepatomegali) (00002) mual
3. Monitor asupan kalori O:
4. Identifikasi perubahan - Tn. A tampak lemah terbaring
nafsu makan dan aktivitas ditempat tidur
akhie-akhir ini - Tampak pasien makan sedikit tapi
5. Tentukan faktor-faktor yang sering
mepengaruhi asupan nutrisi A: Masalah ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Manajemen Nutrisi (1100) b.d mual muntah (hepatomegali)
1. Tentukan jumlah kalori dan teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
jenis nutrisi yang
- Pemberian obat antiemetik yang
dibutuhkan untuk diresepkan oleh dokter dan
memenuhi persyaratan gizi menerapkan pola makan dengan
porsi sedikit
 2. Atur diet yang diperlukan
3. Ciptakan lingkungan yang
optimal
4. Monitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan
kelebihan berat badan
Rabu, 22 Desember 2021 Gangguan Pola Tidur Peningkatan Tidur (1850):
pada jam 09.00 WITA b.d sesak nafas dan 1. Tentukan pola
nyeri (000198) tidur/aktivitas pasien
2. Monitor pola tidur pasien,
dan catat kondisi fisik
pasien
3. Ajarkan pasien bagaimana
melakukan relaksasi otot
autogenik atau bentuk non-
farmakologi lainnya untuk
memancing tidur
4. Bantu meningkatkan jumlah
jam tidur
Teknik Relaksasi (6040)
1. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan tanpa distraksi
dengan lampu yang redup
dan suhu lingkungan yang
nyaman
2. Dorong klien untuk
mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian
longgar dan mata tertutup
Evaluasi pada jam 15.00 WITA
S:
- Tn. A mengatakan tidurnya mulai
nyenyak Yusrida Elisabeth S.Kep
O:
 Tn. A tampak mulai bisa tidur
dengan nyenyak
 Pola tidur dari skala 2 (Banyak
terganggu) menjadi skala 4
(sedikit terganggu)
 Kualitas tidur dari skala 2
(Banyak terganggu) menjadi skala
4 (sedikit terganggu)
A:
Masalah gangguan pola tidur teratasi
sebagian
P:
 Lanjutkan intervensi gangguan
pola tidur hari ke 4
 Tn. A mampu tidur dengan
nyenyak
 3. Dapatkan perilaku yang
menunjukkan terjadinya
relaksasi
4. Minta klien rileks dan
merasakan sensasi yang
terjadi
5. Gunakan relaksasi sebagai
strategi tambahan dengan
penggunaan obat-obatan
nyeri atau sejalan dengan
terapi lainnya dengan tepat
6. Evaluasi dan
dokumentasikan respon
terhadap terapi relaksasi
Rabu, 22 Desember Intoleransi aktivitas b.d Bantuan Perawatan Diri Evaluasi pada jam 15.00 WITA
2021 pada jam 09.00 HCC (00092) (1800) S:
WITA 1. Pertimbangkan budaya - Klien mengatakan masih terasa lemas
pasien ketika - Klien mengatakan tidak mampu
meningkatkan aktivitas beraktivitas Yusrida Elisabeth S.Kep
perawatan diri - Klien mengatakan aktivitas dibantu
2. Bantu pasien menerima oleh keluarga
kebutuhan pasien terkait O:
- Klien tampak lemah terbaring di
dengan kondisi
tempat tidur
ketergantungannya
- Tampak pasien bisa miring kanan
3. Berikan lingkungan miring kiri/aktivitas ringan
yang terapeutik - Tampak pasien bisa duduk sambil
dengan memastikan dibantu keluarga
lingkungan yang tertutup - Tampak ADL dibantu oleh keluarga
4. Lakukan pengulangan A:
yang konstan terhadap - Masalah intoleransi aktivitas teratasi
 rutinitas kesehatan yang sebagian
dimaksudkan untuk P: Lanjutkan intervensi
membangun perawatan diri - Lakukan terapi aktivitas
5. Ajarkan keluarga untuk - Bantu perawatan diri klien dan ajarkan
membantu pasien dalam
melakukan perawatan diri
Terapi Aktivitas (4310)
1. Kaji tingkat kemampuan
pasien untuk berpindah
dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi
2. Pantau respon oksigen
pasien terhadap aktivitas
3. Ajarkan penggunaan teknik
napas terkontrol selama
aktivitas, jika perlu
4. Bantu klien
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
5. Bantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda
6. Kolaborasikan dengan
tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan
progam terapi
Kamis, 23 Desember 2021 Ketidakefektifan Pola Monitor Pernafasan (3350) Evaluasi pada jam 19.00 WITA
pada 08.00 WITA Nafas b.d Keletihan 1. Monitor kecepatan, irama, S:
(00032) kedalaman, dan kesulitan - Pasien mengatakan nafas sudah
bernafas mulai enakan Yusrida Elisabeth S.Kep
 2. Catat pergerakan dada O:
3. Monitor pola napas -Pasien masih tampak lemah
4. Monitor saturasi oksigen terbaring ditempat tidur dan masih
5. Monitor peningkatan agak sesak
kelelahan, kecemasan dan -Pasien terpasang nasal kanul 2
kekurangan udara pada liter/menit
pasien -N: 98x/menit
-RR: 22x/menit
Manajemen Jalan nafas -SpO2: 97%
(3140) -T: 36,6 ᵒC
1. Posisikan pasien untuk A: Masalah ketidakefektifan pola
memaksimalkan ventilasi nafas teratasi sebagian
dan meringankan sesak P: Lanjutkan intervensi
nafas - Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Monitor status pernafasan dan keadaan umum klien
dan oksigenasi - Atur posisi semi fowler
Terapi Oksigen (3320) - Berikan oksigen sesuai kebutuhan
1. Pertahankan kepatenan - Kolaborasi dengan tenaga medis
jalan nafas lain
2. Siapkan peralatan oksigen
3. Berikan oksigen tambahan
sesuai anjuran
4. Monitor aliran oksigen
5. Evaluasi efektifitas terapi
oksigen (tekanan oksimetri
tepat)
Kamis, 23 Desember 2021 Nyeri kronis b.d Manajemen Nyeri (1400) Evaluasi pada jam 19.00 WITA
pada jam 08.00 WITA gangguan metabolik 1. Lakukan pengkajian S:
(00133) komprehensif - Pasien Tn. A mengatakan nyerinya
2. Pastikan perawatan masih tetap skala 3 (1-10) Yusrida Elisabeth S.Kep
analgesik bagi pasien O:
dilakukan pemantauan yang - Tn. A tampak meringis kesakitan
ketat A: Masalah nyeri kronis teratasi
 3. Berikan individu penurunan sebagian
nyeri yang optimal dengan P: Lanjutkan intervensi dengan obat
peresepan analgesic analgesik yang diresepkan oleh
4. Gunakan tindakan dokter apabila nyeri kambuh dan
pengontrol nyeri sebelum ajarkan teknik distraksi relaksasi
nyeri bertambah berat
5. Dukung istirahat dan tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Pemberian Obat (2300)
1. Pertahankan aturan dan
prosedur yang sesuai
dengan keakuratan dan
keamanan permberian obat-
obatan
2. Ikuti prosedur lima benar
dengan pemberian obat
5. Beritahu klien mengenai
jenis obat, alasan pemberian
obat, hasil yang diharapkan
dan efek lanjutan yang akan
terjadi sebelum pemberian
obat
6. Bantu klien dalam
pemberian obat
7. Berikan obat-obatan sesuai
dengan teknik dan cara
yang tepat
Kams, 23 Desember 2021 Ketidakseimbangan Monitor Nutrisi (1160) Evaluasi pada jam 19.00 WITA
pada jam 09.00 WITA Nutrisi Kurang dari 1. Timbang berat badan pasien S:
Kebutuhan Tubuh b.d 2. Monitor adanya mual - Tn. A mengatakan mual sudah
mual muntah berkurang walau masih ada sedikit Yusrida Elisabeth S.Kep
muntah
(hepatomegali) (00002) mual
 3. Monitor asupan kalori
4. Identifikasi perubahan
nafsu makan dan aktivitas
akhie-akhir ini
5. Tentukan faktor-faktor yang
mepengaruhi asupan nutrisi
Manajemen Nutrisi (1100)
1. Tentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi
2. Atur diet yang diperlukan
3. Ciptakan lingkungan yang
optimal
4. Monitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan
kelebihan berat badan
Kamis, 23 Desember 2021 Gangguan Pola Tidur Peningkatan Tidur (1850):
pada jam 09.00 WITA b.d sesak nafas dan 1. Tentukan pola
nyeri (000198) tidur/aktivitas pasien
2. Monitor pola tidur pasien,
dan catat kondisi fisik
pasien
3. Ajarkan pasien bagaimana
melakukan relaksasi otot
autogenik atau bentuk non-
farmakologi lainnya untuk
memancing tidur
4. Bantu meningkatkan jumlah
O:
- Tn. A tampak lemah terbaring
ditempat tidur
A: Masalah mual teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
-Pemberian obat antiemetik yang
diresepkan oleh dokter dan
menerapkan pola makan dengan
porsi sedikit
Evaluasi pada jam 20.00 WITA
S:
- Tn. A mengatakan tidurnya mulai
nyenyak walau terkadang tidurnya Yusrida Elisabeth S.Kep
terbangun ketika nyeri muncul lagi
O:
 Tn. A tampak mulai bisa tidur
dengan nyenyak meski terkadang
terbangun karena nyeri
 Pola tidur dari skala 2 (Banyak
terganggu) menjadi skala 4
(sedikit terganggu)
 Kualitas tidur dari skala 2
(Banyak terganggu) menjadi skala
 jam tidur 4 (sedikit terganggu)
A:
Teknik Relaksasi (6040) Masalah gangguan pola tidur teratasi
sebagian
1. Ciptakan lingkungan yang
P:
tenang dan tanpa distraksi
 Lanjutkan intervensi gangguan
dengan lampu yang redup pola tidur hari ke 5
dan suhu lingkungan yang  Tn. A mampu tidur dengan
nyaman nyenyak
2. Dorong klien untuk
mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian
longgar dan mata tertutup
3. Dapatkan perilaku yang
menunjukkan terjadinya
relaksasi
4. Minta klien rileks dan
merasakan sensasi yang
terjadi
5. Gunakan relaksasi sebagai
strategi tambahan dengan
penggunaan obat-obatan
nyeri atau sejalan dengan
terapi lainnya dengan tepat
6. Evaluasi dan
dokumentasikan respon
terhadap terapi relaksasi
Kamis, 23 Desember Intoleransi aktivitas b.d Bantuan Perawatan Diri Evaluasi pada jam 20.00 WITA
2021 pada jam 09.00 HCC (00092) (1800) S:
WITA 1. Pertimbangkan budaya - Klien mengatakan lemas
pasien ketika - Klien mengatakan tidak mampu
 meningkatkan aktivitas beraktivitas Yusrida Elisabeth S.Kep
perawatan diri - Klien mengatakan aktivitas dibanru
2. Bantu pasien menerima oleh keluarga
kebutuhan pasien terkait O:
dengan kondisi - Klien tampak lemah terbaring di
ketergantungannya tempat tidur
3. Berikan lingkungan - Tampak pasien hanya bisa miring
yang terapeutik kanan miring kiri/aktivitas ringan
dengan memastikan - Tampak ADL dibantu oleh
lingkungan yang tertutup keluarga
4. Lakukan pengulangan A:
yang konstan terhadap - Masalah intoleransi aktivitas belum
rutinitas kesehatan yang teratasi
dimaksudkan untuk P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan terapi aktivitas
membangun perawatan diri
- Bantu perawatan diri klien dan
5. Ajarkan keluarga untuk
ajarkan keluarga
membantu pasien dalam
melakukan perawatan diri

Terapi Aktivitas (4310)

1. Kaji tingkat kemampuan
pasien untuk berpindah
dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi
2. Pantau respon oksigen
pasien terhadap aktivitas
3. Ajarkan penggunaan teknik
napas terkontrol selama
aktivitas, jika perlu
4. Bantu klien
 mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
5. Bantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda
6. Kolaborasikan dengan
tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan
progam terapi
Jumat, 24 Desember 2021 Ketidakefektifan Pola Monitor Pernafasan (3350) Evaluasi pada jam 20.00 WITA
pada jam 14.00 WITA Nafas b.d Keletihan 1. Monitor kecepatan, irama, S:
(00032) kedalaman, dan kesulitan - Pasien mengatakan nafas sudah
bernafas mulai enakan Yusrida Elisabeth S.Kep
2. Catat pergerakan dada O:
3. Monitor pola napas -Pasien masih tampak lemah
4. Monitor saturasi oksigen terbaring ditempat tidur dan masih
5. Monitor peningkatan agak sesak
kelelahan, kecemasan dan -Pasien terpasang nasal kanul 2
kekurangan udara pada liter/menit
pasien -N: 98x/menit
-RR: 22x/menit
Manajemen Jalan nafas -SpO2: 98%
(3140) -T: 36,6 ᵒC
1. Posisikan pasien untuk A: Masalah ketidakefektifan pola
memaksimalkan ventilasi nafas teratasi sebagian
dan meringankan sesak P: Lanjutkan intervensi
nafas - Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Monitor status pernafasan dan keadaan umum klien
dan oksigenasi - Atur posisi semi fowler
Terapi Oksigen (3320) - Berikan oksigen sesuai kebutuhan
1. Pertahankan kepatenan - Kolaborasi dengan tenaga medis
jalan nafas lain
 2. Siapkan peralatan oksigen
3. Berikan oksigen tambahan
sesuai anjuran
4. Monitor aliran oksigen
5. Evaluasi efektifitas terapi
oksigen (tekanan oksimetri
tepat)
Jumat, 24 Desember 2021 Nyeri kronis b.d Manajemen Nyeri (1400) Evaluasi pada jam 20.00 WITA
pada jam 14.00 WITA gangguan metabolik 1. Lakukan pengkajian S:
(00133) komprehensif - Pasien Tn. A mengatakan nyerinya
2. Pastikan perawatan masih tetap skala 3 (1-10) Yusrida Elisabeth S.Kep
analgesik bagi pasien - Pasien mengatakan ketika
dilakukan pemantauan yang mengonsumsi obat anti nyeri,
ketat nyerinya berkurang dan menjadi
3. Berikan individu penurunan lebih rileks
nyeri yang optimal dengan O:
peresepan analgesic - Tn. A tampak meringis kesakitan
4. Gunakan tindakan A: Masalah nyeri kronis teratasi
pengontrol nyeri sebelum sebagian
nyeri bertambah berat P: Lanjutkan intervensi dengan obat
5. Dukung istirahat dan tidur analgesik yang diresepkan oleh
yang adekuat untuk dokter apabila nyeri kambuh dan
membantu penurunan nyeri ajarkan teknik distraksi relaksasi
Pemberian Obat (2300)
1. Pertahankan aturan dan
prosedur yang sesuai
dengan keakuratan dan
keamanan permberian obat-
obatan
2. Ikuti prosedur lima benar
dengan pemberian obat
3. Beritahu klien mengenai
jenis obat, alasan pemberian
 obat, hasil yang diharapkan
dan efek lanjutan yang akan
terjadi sebelum pemberian
obat
4. Bantu klien dalam
pemberian obat
5. Berikan obat-obatan sesuai
dengan teknik dan cara
yang tepat
Jumat, 24 Desember 2021 Ketidakseimbangan Monitor Nutrisi (1160) Evaluasi pada jam 20.00 WITA
pada jam 14.00 WITA Nutrisi Kurang dari 1. Timbang berat badan pasien S:
Kebutuhan Tubuh b.d 2. Monitor adanya mual - Tn. A mengatakan mual sudah
mual muntah muntah berkurang walau masih ada sedikit Yusrida Elisabeth S.Kep
(hepatomegali) (00002) 3. Monitor asupan kalori mual
4. Identifikasi perubahan O:
nafsu makan dan aktivitas - Tn. A tampak lemah terbaring
akhir-akhir ini ditempat tidur
5. Tentukan faktor-faktor yang - Klien tampak makan sedikit tapi
mepengaruhi asupan nutrisi sering
Manajemen Nutrisi (1100) A: Masalah Ketidakseimbangan
1. Tentukan jumlah kalori dan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
b.d mual muntah (hepatomegali)
jenis nutrisi yang
teratasi sebagian
dibutuhkan untuk P: Lanjutkan intervensi
-Pemberian obat antiemetik yang
memenuhi persyaratan gizi
diresepkan oleh dokter dan
2. Atur diet yang diperlukan menerapkan pola makan dengan
porsi sedikit
3. Ciptakan lingkungan yang
optimal
4. Monitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan
 kelebihan berat badan
Jumat, 24 Desember 2021 Gangguan Pola Tidur Peningkatan Tidur (1850):
pada jam 15.00 WITA b.d sesak nafas dan 1. Tentukan pola
nyeri (000198) tidur/aktivitas pasien
2. Monitor pola tidur pasien,
dan catat kondisi fisik
pasien
3. Ajarkan pasien bagaimana
melakukan relaksasi otot
autogenik atau bentuk non-
farmakologi lainnya untuk
memancing tidur
4. Bantu meningkatkan jumlah
jam tidur
Teknik Relaksasi (6040)
1. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan tanpa distraksi
dengan lampu yang redup
dan suhu lingkungan yang
nyaman
2. Dorong klien untuk
mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian
longgar dan mata tertutup
3. Dapatkan perilaku yang
menunjukkan terjadinya
relaksasi
4. Minta klien rileks dan
merasakan sensasi yang
Evaluasi pada jam 20.00 WITA
S:
- Tn. A mengatakan tidurnya mulai
nyenyak walau terkadang tidurnya Yusrida Elisabeth S.Kep
terbangun ketika nyeri muncul lagi
O:
 Tn. A tampak mulai bisa tidur
dengan nyenyak meski terkadang
terbangun karena nyeri
 Pola tidur dari skala 2 (Banyak
terganggu) menjadi skala 4
(sedikit terganggu)
 Kualitas tidur dari skala 2
(Banyak terganggu) menjadi skala
4 (sedikit terganggu)
A:
Masalah gangguan pola tidur teratasi
sebagian
P:
 Lanjutkan intervensi gangguan
pola tidur hari ke 6
 Tn. A mampu tidur dengan
nyenyak
 terjadi
5. Gunakan relaksasi sebagai
strategi tambahan dengan
penggunaan obat-obatan
nyeri atau sejalan dengan
terapi lainnya dengan tepat
6. Evaluasi dan
dokumentasikan respon
terhadap terapi relaksasi
Jumat, 24 Desember Intoleransi aktivitas b.d Bantuan Perawatan Diri Evaluasi pada jam 21.00 WITA
2021 pada jam 08.00 HCC (00092) (1800) S:
WITA 1. Pertimbangkan budaya - Klien mengatakan lemas
pasien ketika - Klien mengatakan tidak mampu
meningkatkan aktivitas beraktivitas Yusrida Elisabeth S.Kep
perawatan diri - Klien mengatakan aktivitas dibantu
2. Bantu pasien menerima oleh keluarga
kebutuhan pasien terkait O:
dengan kondisi - Klien tampak lemah terbaring di
ketergantungannya tempat tidur
3. Berikan lingkungan - Tampak pasien hanya bisa miring
yang terapeutik kanan miring kiri/aktivitas ringan
dengan memastikan - Tampak ADL dibantu oleh
lingkungan yang tertutup keluarga
4. Lakukan pengulangan A:
yang konstan terhadap - Masalah intoleransi aktivitas
rutinitas kesehatan yang teratasi sebagian
dimaksudkan untuk P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan terapi aktivitas
membangun perawatan diri
- Bantu perawatan diri klien dan
5. Ajarkan keluarga untuk
ajarkan keluarga
membantu pasien dalam
 melakukan perawatan diri

Terapi Aktivitas (4310)

1. Kaji tingkat kemampuan
pasien untuk berpindah
dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi
2. Pantau respon oksigen
pasien terhadap aktivitas
3. Ajarkan penggunaan teknik
napas terkontrol selama
aktivitas, jika perlu
4. Bantu klien
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
5. Bantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda
6. Kolaborasikan dengan
tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan
progam terapi
Sabtu, 25 Desember 2021 Ketidakefektifan Pola Monitor Pernafasan (3350) Evaluasi pada jam 20.00 WITA
pada jam 15.00 WITA Nafas b.d Keletihan 1. Monitor kecepatan, irama,
(00032) kedalaman, dan kesulitan S:
bernafas - Pasien mengatakan nafas sudah Yusrida Elisabeth S.Kep
2. Catat pergerakan dada mulai enakan walau masih agak
3. Monitor pola napas sesak
4. Monitor saturasi oksigen O:
5. Monitor peningkatan -Pasien masih tampak lemah
kelelahan, kecemasan dan terbaring di tempat tidur dan masih
 kekurangan udara pada agak sesak
pasien -Pasien terpasang nasal kanul 2
liter/menit
Manajemen Jalan nafas
-N: 98x/menit
(3140)
-RR: 22x/menit
1. Posisikan pasien untuk
-SpO2: 98%
memaksimalkan ventilasi
-T: 36,6 ᵒC
dan meringankan sesak
A: Masalah ketidakefektifan pola
nafas
nafas teratasi sebagian
2. Monitor status pernafasan
P: Lanjutkan intervensi
dan oksigenasi
- Mengobservasi tanda-tanda vital
Terapi Oksigen (3320) dan keadaan umum klien
1. Pertahankan kepatenan - Atur posisi semi fowler
jalan nafas - Berikan oksigen sesuai kebutuhan
2. Siapkan peralatan oksigen - Kolaborasi dengan tenaga medis
3. Berikan oksigen tambahan lain
sesuai anjuran
4. Monitor aliran oksigen
5. Evaluasi efektifitas terapi
oksigen (tekanan oksimetri
tepat)
Sabtu, 25 Desember Nyeri kronis b.d Manajemen Nyeri (1400) Evaluasi pada jam 20.00 WITA
2021 pada jam 15.00 gangguan metabolik 1. Lakukan pengkajian S:
WITA (00133) komprehensif - Pasien Tn. A mengatakan nyerinya
2. Pastikan perawatan masih tetap skala 3 (1-10) Yusrida Elisabeth S.Kep
analgesik bagi pasien - Pasien mengatakan nyerinya hilang
dilakukan pemantauan yang timbul ketika mengonsumsi obat
ketat anti nyeri dan menerapkan teknik
3. Berikan individu penurunan pengalihan, nyerinya berkurang
nyeri yang optimal dengan dan menjadi lebih rileks
peresepan analgesic O:
4. Gunakan tindakan - Tn. A tampak lebih rileks meski
pengontrol nyeri sebelum masih ada nyeri muncul
nyeri bertambah berat A: Masalah nyeri kronis teratasi
 5. Dukung istirahat dan tidur sebagian
yang adekuat untuk P: Lanjutkan intervensi dengan obat
membantu penurunan nyeri analgesik yang diresepkan oleh
dokter apabila nyeri kambuh dan
Pemberian Obat (2300) ajarkan teknik distraksi relaksasi
1. Pertahankan aturan dan
prosedur yang sesuai
dengan keakuratan dan
keamanan permberian obat-
obatan
2. Ikuti prosedur lima benar
dengan pemberian obat
3. Beritahu klien mengenai
jenis obat, alasan pemberian
obat, hasil yang diharapkan
dan efek lanjutan yang akan
terjadi sebelum pemberian
obat
4. Bantu klien dalam
pemberian obat
5. Berikan obat-obatan sesuai
dengan teknik dan cara
yang tepat
Sabtu, 25 Desember Ketidakseimbangan Monitor Nutrisi (1160) Evaluasi pada jam 20.00 WITA
2021 pada jam 15.00 Nutrisi Kurang dari 1. Timbang berat badan pasien S:
WITA Kebutuhan Tubuh b.d 2. Monitor adanya mual - Tn. A mengatakan mual sudah
mual muntah muntah berkurang walau masih ada sedikit Yusrida Elisabeth S.Kep
(hepatomegali) 3. Monitor asupan kalori mual
(00002)= 4. Identifikasi perubahan O:
nafsu makan dan aktivitas - Tn. A tampak lemah terbaring
akhir-akhir ini ditempat tidur
5. Tentukan faktor-faktor yang - Klien tampak makan sedikit
mempengaruhi asupan namun sering
nutrisi A: Masalah Ketidakseimbangan
 Manajemen Nutrisi (1100) Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
teratasi sebagian
1. Tentukan jumlah kalori dan
P: Lanjutkan intervensi
jenis nutrisi yang -Pemberian obat antiemetik yang
diresepkan oleh dokter dan
dibutuhkan untuk
menerapkan pola makan dengan
memenuhi persyaratan gizi porsi sedikit
2. Atur diet yang diperlukan
3. Ciptakan lingkungan yang
optimal
4. Monitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan
kelebihan berat badan
Sabtu, 25 Desember 2021 Gangguan Pola Tidur Peningkatan Tidur (1850): Evaluasi pada jam 20.00 WITA
pada jam 15.00 WITA b.d sesak nafas dan 1. Tentukan pola S:
nyeri (000198) tidur/aktivitas pasien - Tn. A mengatakan tidurnya sudah
2. Monitor pola tidur pasien, dan nyenyak Yusrida Elisabeth S.Kep
catat kondisi fisik pasien O:
3. Ajarkan pasien bagaimana  Tn. A tampak bisa tidur dengan
melakukan relaksasi otot nyenyak meski terkadang
autogenik atau bentuk non- terbangun karena nyeri
farmakologi lainnya untuk  Pola tidur dari skala 2 (Banyak
memancing tidur terganggu) menjadi skala 4
(sedikit terganggu)
4. Bantu meningkatkan jumlah
 Kualitas tidur dari skala 2
jam tidur (Banyak terganggu) menjadi skala
Teknik Relaksasi (6040) 4 (sedikit terganggu)
1. Ciptakan lingkungan yang A:
tenang dan tanpa distraksi Masalah gangguan pola tidur teratasi
dengan lampu yang redup sebagian
P:
 dan suhu lingkungan yang  Lanjutkan intervensi gangguan
nyaman pola tidur hari ke 7
2. Dorong klien untuk  Tn. A mampu tidur dengan
mengambil posisi yang nyenyak
nyaman dengan pakaian
longgar dan mata tertutup
3. Dapatkan perilaku yang
menunjukkan terjadinya
relaksasi
4. Minta klien rileks dan
merasakan sensasi yang
terjadi
5. Gunakan relaksasi sebagai
strategi tambahan dengan
penggunaan obat-obatan
nyeri atau sejalan dengan
terapi lainnya dengan tepat
6. Evaluasi dan
dokumentasikan respon
terhadap terapi relaksasi
Sabtu, 25 Desember Intoleransi aktivitas b.d Bantuan Perawatan Diri Evaluasi pada jam 20.00 WITA
2021 pada jam 15.00 HCC (00092) (1800) S:
WITA 1. Pertimbangkan budaya - Klien mengatakan lemas
pasien ketika - Klien mengatakan tidak mampu
meningkatkan aktivitas beraktivitas Yusrida Elisabeth S.Kep
perawatan diri - Klien mengatakan aktivitas dibanru
2. Bantu pasien menerima oleh keluarga
kebutuhan pasien terkait O:
dengan kondisi - Klien tampak lemah terbaring di
ketergantungannya tempat tidur
3. Berikan lingkungan - Tampak pasien hanya bisa miring
yang terapeutik kanan miring kiri/aktivitas ringan
dengan memastikan - Tampak ADL dibantu oleh
lingkungan yang tertutup keluarga
4. Lakukan pengulangan - Tampak pasien bisa duduk sambil
yang konstan terhadap diabntu keluarga
rutinitas kesehatan yang A:
dimaksudkan untuk - Masalah intoleransi aktivitas
membangun perawatan diri teratasi sebagian
5. Ajarkan keluarga untuk P: Lanjutkan intervensi
membantu pasien dalam - Lakukan terapi aktivitas
melakukan perawatan diri - Bantu perawatan diri klien dan
ajarkan keluarga
Terapi Aktivitas (4310)
1. Kaji tingkat kemampuan
pasien untuk berpindah
dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi
2. Pantau respon oksigen
pasien terhadap aktivitas
3. Ajarkan penggunaan teknik
napas terkontrol selama
aktivitas, jika perlu
4. Bantu klien
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
5. Bantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda
6. Kolaborasikan dengan
tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan
progam terapi

Banjarmasin, 22 Desember 2021

Mahasiswa,

(Yusrida Elisabeth Sihombing, S.Kep)