KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA
Telepon: 082251508153 Email: himatekkim.ft@ulm.ac.id
Sekretariat: Jl. A. Yani KM 36, Banjarbaru 70714

PERSYARATAN PENDAFTARAN
CALON PENGURUS HIMATEKKIM 2022
1. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Merupakan mahasiswa aktif prodi S-1 Teknik Kimia FT ULM minimal semester 3.
3. Bersedia mengabdi semasa jabatan.
4. Berdedikasi, komitmen dan royalitas tinggi.
5. Pemikir dan pekerja yang cerdas, kreatif dan inovatif.
6. Mengisi Formulir pendaftaran dan membawanya saat wawancara.
7. Tidak terlibat organisasi terlarang menurut UU.
8. Tidak memiliki catatan Kriminal dan tidak sedang berperkara dipengadilan.
9. Melampirkan tanda LULUS PKKMB/setara, LULUS LKMM-TD/setara, dan
LULUS POLA KADERISASI HIMATEKKIM (Apabila belum diterbitkan, silahkan
isi dan menandatangani form surat pernyataan dan menyertakan materai 10000 pada
surat pernyataan tersebut.
10. Melampirkan pas photo berwarna close-up 4x6 sebanyak 2 lembar (foto terbaru).
11. Menandatangani surat pernyataan kesanggupan menjadi pengurus
HIMATEKKIM FT ULM selama masa kepengurusan di atas tanda tangan dan
disertai materai 10000.
12. Berkas diserahkan rapi dalam map berwarna biru dan diberi keterangan nama pada
bagian depan.
13. Mengikuti wawancara yang diadakan di Fakultas Teknik ULM, Banjarbaru.
Informasi lainnya :
 Sosialisasi dan informasi tentang pendaftaran/teknis pendaftaran pada tanggal 13
Januari 2022.
 Penyerahan berkas paling lambat sebelum wawancara 17 – 18 Januari 2022.
 Wawancara dilaksanakan di Sekretariat HIMATEKKIM FT ULM, Banjarbaru. Pada
tanggal 17 - 18 Januari 2022 untuk angkatan 2019 dan 2020
 Formulir ini boleh diperbanyak atau diduplikasi.
 Informasi lebih lanjut akan dipublikasikan di Web Himatekkim
(himatekkim.ulm.ac.id)
 Contact Person: Dwi Resa : +62 895-6015-00708
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA
Telepon: 082251508153 Email: himatekkim.ft@ulm.ac.id
Sekretariat: Jl. A. Yani KM 36, Banjarbaru 70714

Nasruddin : +62 813-4610-3838

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA
Telepon: 082251508153 Email: himatekkim.ft@ulm.ac.id
Sekretariat: Jl. A. Yani KM 36, Banjarbaru 70714

FORMULIR PENDAFTARAN

1. NAMA LENGKAP :
2. NAMA PANGGILAN :
3. NO. HP/WA/ID LINE :
4. TEMPAT TANGGAL LAHIR :
5. ALAMAT :
6. ASAL SEKOLAH :
A EMAIL
7. :
8. HOBBY :
9. MOTTO HIDUP :
10. KEAHLIAN YANG DIMILIKI :

11. PENGALAMAN ORGANISASI

NO ORGANISASI JABATAN PERIODE

12. PENGALAMAN KEPANITIAAN

NO. KEPANITIAAN JABATAN TAHUN

13. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH :

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA
Telepon: 082251508153 Email: himatekkim.ft@ulm.ac.id
Sekretariat: Jl. A. Yani KM 36, Banjarbaru 70714

14. RENCANA DEPT. YANG DIIKUTI : 1.

2.
15. ALASAN :

16. SARAN UNTUK HIMATEKKIM :

17. Ukuran Baju PDL : S/M/L/XL/XXL/3L/4L

4x6
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA
Telepon: 082251508153 Email: himatekkim.ft@ulm.ac.id
Sekretariat: Jl. A. Yani KM 36, Banjarbaru 70714

SURAT PERNYATAAN
CALON PENGURUS HIMATEKKIM 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan memiliki komitmen yang tinggi, dedikasi, pengabdian yang
tinggi, saya bersedia mengikuti ketentuan yang berlalu di organisasi HIMATEKKIM FT ULM
dan saya bersedia menjabat sampai akhir periode kepengurusan. Jika nanti dikemudian hari saya
melakukan hal yang dirasa tidak sejalan dengan visi dan misi organisasi HIMATEKKIM FT
ULM dan dapat mengganggu kestabilan organisasi, maka saya bersedia dikenakan sanksi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, Januari 2022

Materai

10000

NIM.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA
Telepon: 082251508153 Email: himatekkim.ft@ulm.ac.id
Sekretariat: Jl. A. Yani KM 36, Banjarbaru 70714

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.......................................................................................
NIM :.......................................................................................
Program Studi :.......................................................................................
Tempat Tanggal Lahir :.......................................................................................
Alamat :.......................................................................................
:.......................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya telah mengikuti dan lulus
PKKMB/ setara, LKMM-TD/setara, dan LULUS POLA KADERISASI HIMATEKKIM. Saya
bersedia apabila dikemudian hari diminta untuk mengumpulkan dan memberikan bukti bahwa
saya telah mengikuti dan lulus pada kegiatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, Januari 2022

Materai

10000

NIM.